兰新海

（广西医科大学第一附院 耳鼻咽喉-头颈外科，广西 南宁 530021）

耳鸣按性质分为主观性和客观性耳鸣两种，主观性耳鸣是指在周围环境中无相应声源和电（磁）刺激源情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉。客观性耳鸣是指不但患者自己能听到耳周或颅内有响声而且其他人也能听到，其常可在耳周或颅内有发声源。临床上主观性耳鸣多见，客观性耳鸣较少。耳鸣是耳鼻咽喉科门诊常见症状，临床常单纯的对症治疗，结果是治疗效率低，多次诊治不愈，不尽人意，至今仍然是临床的一个难题，是耳科三大难症耳鸣、耳聋、眩晕之一。我们对本院门诊病例资料完整的62例伴有焦虑抑郁情绪的主观性耳鸣患者，尝试使用抗焦虑抑郁药物黛力新（Deanxit，为二盐酸氟哌噻吨、盐酸美利曲辛复合制剂），结合常规用药治疗，效果满意。报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月～2010年6月在我院门诊诊断为主观性耳鸣的患者62例（105耳），其中男28例，女34例，双侧耳鸣43例（86耳），单侧耳鸣（19耳）。年龄18～67岁，平均42.4岁；所有患者病程均在6个月以上，最长达10年。入组患者来就诊次数2次及以上，排除了外耳及中耳病变，纯音测听0.125～8 Hz各倍频程频率听阈均≤25 dB HL；且每例患者治疗前后分别给予汉密顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）评分。

1.2 焦虑和抑郁症状评定

采用临床上应用广泛的汉密顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）对耳鸣患者于就诊时进行评定，以交谈与观察的方式联合检查（见表1和2）。判断标准：HAMA内容包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠等，总分≥29分，可能为严重焦虑；21～28分，肯定有明显焦虑；14～20分，肯定有焦虑；7～13分，可能有焦虑；总分＜7分，则没有焦虑。即汉密顿焦虑量表评分≥14，确定患者具有焦虑症状。HAMD内容包括抑郁情绪、有罪感、工作和兴趣下降、入睡困难等，总分≥24，可能有严重抑郁；17～23分，可能是轻或中度的抑郁；如＜17分，则没有抑郁症状。即汉密顿抑郁量表评分≥17，确定患者具有抑郁症状。汉密顿焦虑量表评分≥14和汉密顿抑郁量表评分≥17的患者列入本组研究。

1.3 诊治方法

表1 两组治疗前后HAMA结果

表2 两组治疗前后HAMD结果

除常规耳鼻咽喉部检查，包括鼻部、鼻咽、口咽、喉咽检查外，所有患者均行纯音侧听、声导抗测试及耳鸣频率测试、电子鼻咽纤维喉镜，排除外耳、中耳及鼻咽部器质性病变后，将62例耳鸣患者随机分为两组。①对照组：30例（50耳），双侧耳鸣20例（40耳），单侧耳鸣10例（10耳），用金钠多、西比灵、VitB1等常规治疗。②治疗组：32例（55耳），双侧耳鸣23例（46耳），单侧耳鸣9例（9耳），在常规治疗基础上，添加使用黛力新药物每日2片，上午口服，8周为1疗程。同时服药前先把病情同患者解释清楚，并做心理疏导工作。

1.4 疗效判断

①痊愈：耳鸣消失，伴随症状也完全消失，或在所有时间里完全适应；②显效：耳鸣明显减弱1/2以上，伴随症状也明显减弱1/2以上，或不管耳鸣响度怎样变化，在80%的时间里达到了适应；③有效：耳鸣减弱1/3，伴随症状减弱1/3以上，或不管耳鸣响度怎样变化，在50%的时间里达到了适应；④无效：耳鸣不变或加重，伴随症状不变或加重，或不管耳鸣响度怎样变化，所在的时间里仍不适应[1]。

1.5 统计学处理

2 结果

治疗组和对照组的治疗效果比较结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。治疗前后HAMA评分值和治疗前后HAMD评分值，行配对t检验，治疗前后的评分值差异有显著性（P＜0.01）。见表4。除小部分病人偶有嗜睡反应外，没有1例出现明显的不良反应。

表3 两组治疗效果比效 耳

表4 两组治疗前后HAMA和HAMD评分 分

3 讨论

耳鸣作为一个常见的临床症状，人群中约17.0%的人有过耳鸣的感觉，4.0%～5.0%的人因此而就诊[2]。有人估计中国有10.0%的人体验过耳鸣，5.0%的耳鸣患者寻求医治，2.0%的患者的耳鸣严重影响睡眠、工作和社交活动。耳鸣症状十分普遍，但其病因复杂，多种多样，涉及听觉系统及临近解剖部位中的多个结构，目前仍不能明确其产生部位，无法科学验证神经生理功能与耳鸣产生的因果关系，人们对耳鸣的一些最基本的认识依然停留在表面，远没有接触到它的实质，故主要是对症治疗。目前治疗的手段，从传统的耳鸣掩蔽法到最近的激光治疗法应有尽有，但是真正有效的技术仍然为数甚少，即使临床效果评估证明有效的手段是否能全面推广使用，并重复其有效性还尚未定论，可以说对耳鸣的治疗仍然是任重而道远。对于本症，在临床上只是一种主观症状，可以理解为一种躯体化的症状，目前仅作为一综合征的症状诊断—耳鸣，由于主诉症状明显，往往又查无器质性病变，易被忽略，临床上得不到足够的重视，甚至有时临床医生随意开些药物打发病人，长期用药无效更加重患者思想负担，成为久治不愈的“顽症”，本症严重者，其痛苦表现及造成的后果不亚于某些器质性病变，在治疗上，目前没有特效的治疗方法。笔者尝试使用抗焦虑抑郁药物，结合常规用药治疗，获得良好的治疗效果，在这里介绍给大家，希望能起到抛砖引玉，对同行有所借鉴和帮助作用。

目前耳鸣的病因、发病机制、临床特征、诊断、治疗方法尚缺乏统一认识。BARTELS等[3]研究表明：听觉传导通路传入信号的改变所引起的听觉中枢的可塑性变化是耳鸣产生的原因；在早期，导致听觉中枢产生可塑性变化原因包括静状态突触的暴露，突触间抑制的消失以及新的神经连的形成；随着时间的延长，神经系统出现过度兴奋，听觉传导通路的各级接收区域（蜗神经背、下丘、听皮层）发生结构重建，最终导致听觉中枢可塑性的变化；5-羟色胺是一种能协助精神活动恢复到原始稳态测定点的稳定物质，其调控的代偿机制来进行复杂的自我调节循环，这种代偿机制的功能障碍使“调定点”发生偏移，从而导致耳鸣。黛力新能提高突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺等多种神经递质的含量，调节神经系统的功能，美利曲辛还可以对抗大剂量时氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状，起到抗抑郁、抗焦虑和改善躯体症状的作用，改善患者的精神状态，减轻病人的心理负担和对疾病的恐惧感，增强信心从而治愈疾病。在世界上许多国家，黛力新已成为精神衰弱和其他伴有类似症状的心身疾病的常规治疗方法。近年来在国内已开始用于除耳鼻咽喉科外的其他临床各科治疗神经症亦取得了良好效果。本组用于治疗耳鸣有效率达72.7%（40/55）。

临床经验和研究表明，耳鸣患者存在躯体化、焦虑、抑郁和偏执等不健康的心理状况，王洪田等[4]研究发现225例以耳鸣为第一主诉的主观性耳鸣患者，全部均存在明显的心理问题，其中心理因素引起的耳鸣占21.0%，耳鸣引起的心理反应占67.7%，分不清先后（混合型）占11.3%；孙华等[5]报告其抑郁情绪发生率达77.2%；随着生活节奏的加快此类患者有逐年增加的趋势。据美国国立精神卫生研究所和其他一些机构的调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断，约70.0%抑郁症没有得到正确的治疗[6]，他们往往以临床症状主诉而就诊，掩盖了其情绪障碍。目前，结合应用抗焦虑抑郁药物治疗耳鸣患者的专题文献报导也不多见，ZÖGER[7]报告对于严重的难以控制的耳鸣抗抑郁药的效果明显优于安慰剂；除了抗抑郁药，一些抗焦虑药治疗耳鸣也证明是有效的；国内有人用氟西汀参治疗耳鸣总有效率达71.1%[5]。本研究治疗耳鸣总有效率达72.7%（40/55），治疗后HAMA和HAMD积分较治疗前明显减少，躯体化症状明显改善。刘蓬等[8]提出耳鸣既是一种症状，也是一种疾病，耳鸣属于病因及发病机制不明的一类疾病，建议参照原发性高血压病的命名方式称之为“原发性耳鸣”，并定义是一种原因不明的以耳鸣为突出症状的疾病，常伴有不同程度的失眠、烦躁、焦虑不安、忧郁等症状，对情绪、工作和生活造成一定程度不良影响。虽然无法确定患者的心理状态与本症的因果关系，但两者相关密切，表明此类患者有明显的躯体化症状及复杂的心理症状。耳鸣习服疗法是目前最新流行的一种耳鸣治疗法[9]，结合低音量和持续的背景声音，利用医师及患者一对一直接的心理咨询及引导，其效果不错，但时间很长，医师和患者均不易坚持。药物治疗的优点是控制靶症状，起效快，尤其早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的信心，促进心理治疗的效果，并根据耳鸣患者不同的心理障碍表现，可以选用不同的药物。

应该重视耳鸣的诊治，但如何诊治这一疾病，就成为耳鼻咽喉科学者不可回避的重要课题。尽管大家知道耳鸣与心理状态有着密切的关系，但目前临床上缺乏明确的行之有效的诊治手段和治疗方法，本研究给予患者心理疏导的同时，配合应用抗焦虑抑郁药物治疗，效果满意。笔者认为耳鸣的患者常伴有情绪不稳定、敏感、多疑和焦虑等精神心理的症状，这可能是本病发病的个性基础。所以在治疗上，首先应给予心理治疗，耐心地解释、疏导和关心，要注重心理干预的作用；其次是适当的应用抗焦虑抑郁、调节植物神经功能的药物治疗，是可行的有效治疗手段。

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