曹斌，曹国文，施爱明，张全英（苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州215004）

临床药师参与66例临床会诊案例的总结与体会

曹斌＊，曹国文，施爱明，张全英#（苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州215004）

目的：评价临床药学会诊实践的效果。方法：对2010年1月－2011年5月间临床药师参与本院临床会诊病例资料进行统计分析。结果：会诊目的为制订个体化药物治疗方案25例（37.9%），制订抗感染治疗方案15例（22.7%）；会诊科室较多的为泌尿外科10例（15.2%），ICU与内分泌科各7例（10.6%）；临床药师会诊意见全部被采纳的18例（27.3%），部分采纳的38例（57.6%）；会诊后患者痊愈11例（16.7%），好转43例（65.2%）。结论：临床药师积极参与会诊，对促进住院患者的合理用药具有重要意义，并得到临床医师的认可。

临床药师；药学会诊；总结；体会

2002年1月，卫生部、国家中医药管理局联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》，明确规定临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，其主要职责是参与查房、会诊和个体化给药方案等[1]。我院按照该管理办法的规定，建立了临床药师参与临床会诊的制度，并且规定，临床药师必须参加医务处组织的关于病情危重、治疗中异常反应、病程较长、使用多种药物或脏器功能不全等情况住院患者的院内会诊。现对临床药师参与的66例会诊病例进行统计分析，以总结经验，逐步提高临床药师会诊质量，并对工作的进一步开展提供思路。

1 资料和方法

查阅我院临床药学室2010年1月－2011年5月的会诊记录表及相应电子病历，必要时根据登记表中的住院号，到病案室查阅出院病历，作统计分析。

表1 临床药学会诊科室分布Tab 1 Department distribution list of clinical pharmacy consultation

2 果

2.1 会诊科室分布

临床药学会诊科室分布见表1。

从表1可见，会诊次数较多的科室有泌尿外科10例，占15.2%；ICU有7例，占10.6%；内分泌科7例，占10.6%。邀请临床药师参与会诊的科室遍及全院各专业，会诊相对较多的科室为泌尿外科、内分泌科、ICU、心内科、呼吸科、肾内科等，泌尿外科多数为手术指征判断。我院开展药师参与临床时间较早，当时试点科室有内分泌科、呼吸科和肾内科，在查房过程中，临床药师与医师建立了良好的团队合作关系，也让这些科室的医务人员了解了临床药学的工作，共同为患者解除病痛。

2.2 会诊目的

临床科室会诊目的见表2。

表2 会诊目的Tab 2Consultation purpose

从表2可见，会诊目的以制订个体化药物治疗方案居多，共25例，占37.9%，一般临床药师给予药物治疗建议5条以上、且包含3个科室以上的，我们归纳为个体化综合治疗；纯粹的抗感染治疗15例，也占了22.7%，可见目前临床科室中疑难、危重或多重耐药菌感染的患者亦不在少数，这就需要医师与临床药师一起会诊，商讨救治方案。会诊目的统计结果与国内其他开展临床药学会诊服务的医院情况相似，抗感染治疗方案占22.7%，这为计划开展临床药学会诊的药师提供了方向，即学习、掌握《抗菌药物临床应用指导原则》，建立抗菌药物临床合理应用保障体系，从而探索出在病区开展药学会诊服务的突破口。个体化给药方案制订、配伍禁忌及不良反应分别占37.9%、10.6%，说明医师对跨科用药、肝肾功能损害的药物选择比较棘手，同时遇到药物相互作用等问题犯难，这时就需要临床药师参与，及时为临床解决实际问题。

2.3 会诊方式及案例分析

全部会诊病例中，医务处组织的全院会诊为56例（占84.8%），另外10例是临床科室直接发会诊通知单独请临床药师会诊（占15.2%）。在开展会诊工作初期，临床药师工作未得到临床医师的普遍认可，因此仅有全院大会诊病例。但随着工作的深入开展，临床药师认真对待每一例会诊病例，其会诊能力和效果渐渐得到医师认可，使临床科室单独请临床药师会诊的病例也随之增多。

案例1，患者，女性，72岁，因胸闷、心悸伴咳嗽3周入院。患者3周前于我院诊断为房颤，已予华法林、胺碘酮行抗凝、药物复律治疗3周。当前心率80次/min。入院第3天，患者咳嗽咳痰症状加剧，CT示：双肺炎症。医嘱：予头孢孟多、莫西沙星抗感染治疗。第3天患者诉刷牙时，牙龈有少量出血，查凝血指标：凝血酶原时间（PT）32.6s，国际标准化比值（INR）3.5。请临床药师会诊目的有3个：一是患者牙龈出血是否需要调整华法林剂量？二是肺部感染抗生素如何选用？三是目前是否存在药品不良反应？药师根据所掌握的临床资料及患者目前的情况分析：该病例是头孢孟多的不良反应，并与华法林的抗凝作用发生了协同效应导致的出血。头孢孟多的N-甲基硫化四氮唑（MNTT）侧链使肝脏中的还原型谷胱甘肽发生改变，导致与剂量相关的氧化型谷胱甘肽的增加，而氧化型谷胱甘肽最终通过抑制微粒体酶等一系列反应导致维生素K合成减少[2]，这使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成也相应减少，而且患者尚在使用抗凝药华法林，这可能是发生出血的原因所在。这种情况应当考虑更换抗菌药物。头孢噻肟钠不含有MNTT侧链，有实验数据报道[3]，大剂量的头孢噻肟钠对凝血功能无明显影响。因此，临床药师建议停用头孢孟多，改用对凝血功能副作用小的头孢噻肟钠继续抗感染治疗。方案调整后患者出血症状好转，肺部感染症状得到有效控制。药物相互作用问题常易被医师忽略，该患者虽未出现严重不良反应，但药师的建议改变了医师的治疗方向，使其重新调整了治疗方案，避免了华法林烦琐的剂量调整，为患者药物治疗的安全、有效提供了保障。

案例2，患者，男性，67岁，因反复胸闷、气急10余年，加重3d入院。既往高血压病史13年、痛风史7年。入院诊断为“充血性心力衰竭、心功能Ⅳ级、高血压、慢性肾功能不全、痛风”。入院后予以多巴酚丁胺在入院第1、2天分4次泵入，同时予以美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片降压，减轻心脏后负荷，地高辛强心，托拉塞米利尿。平时患者一直服用别嘌醇降尿酸，入院后，考虑到患者白细胞偏低（3.7×109·L－1），医师改别嘌醇为苯溴马隆。3d后患者双踝关节肿痛，查尿酸：520μmol·L－1。药师会诊后建议医师停用苯溴马隆，再改用别嘌醇，医师采纳建议，后经积极治疗，患者好转出院。药师分析：别嘌醇是抑制尿酸合成的药物，与其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸生成。苯溴马隆为促尿酸排泄药，作用机制主要是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度[4]。治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1.5～2L），促使尿酸排泄。但患者为充血性心力衰竭，治疗上应控制进水量，每日输液量需控制在800mL内；目前虽使用托拉塞米利尿，但24h尿量在600～800mL，故应用促尿酸排泄药难以发挥作用。同时托拉塞米也有阻滞尿酸排泄的作用，所以应用苯溴马隆3d后，患者出现尿酸升高、双踝关节肿痛。因此，按临床药师建议停用苯溴马隆，以别嘌醇治疗后症状好转。

2.4 会诊意见采纳情况

临床药学会诊时所提出的建议，全部被临床采纳的18例，占27.3%；部分采纳的38例，占57.6%；未采纳的10例，占15.2%。

2.5 患者预后情况

经过临床药师及医师会诊后再行治疗，患者痊愈出院11例，占16.7%；病情好转43例，占65.2%；患者病情无变化9例，占13.6%；因经济困难自动出院或其他原因而转院的3例，占4.5%。

3 论

疑难病例会诊的成功，是临床药师工作得到大家认可的最直接、最快速的方法，正是这些会诊工作，使医师在患者治疗、抢救的关键时刻，能够及时想到临床药师。我院经临床药师参与会诊后的患者，疾病转归中好转与痊愈占了绝大多数（81.8%），这证明临床药师会诊能协助临床为患者解除病痛。对于会诊过的患者，临床药师主动了解其病情，追踪其后续治疗，根据病情变化随时建议调整诊疗方案，保证诊疗连续性。这种模式对临床药师来说，也是一种业务的总结和提高。

4 总结

临床药师参与会诊是临床治疗工作的重要组成部分，由于专业知识上的差距，就要求临床药师既要全面提高个人的医学知识水平，更要掌握扎实的药学专业知识，更新知识结构，以便能在制订合理用药方案、避免和减少不良反应等方面起到作用[5]。总之，临床药师应不断学习临床和药学知识，在临床实践过程中积累经验，才能提高会诊质量，才能在医院诊疗工作中发挥更重要的作用。

[1] 卫生部，国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].卫医发[2002]24号，2002.

[2] 刘水平.广谱抗生素对部分脑血管病患者凝血功能的影响[J].中国药房，2010，21（2）：147.

[3] 杨 舒，高 辉，李海燕，等.β-内酰胺类抗生素对凝血功能的影响[J].中华实用医学，2002，4（23）：105.

[4] 刘志新，林 振，蓝 宇，等.国产苯溴马隆治疗青年高尿酸血症的临床观察[J].中国药房，2010，21（12）：1117.

[5] 邱 季，范鲁雁.临床药师在医疗质量检查中的作用和地位[J].中国医院药学杂志，2007，27（5）：683.

Summary and Experience of Clinical Pharmacists Participating in the Consultation of 66Cases

CAO Bin，CAO Guo-wen，SHI Ai-ming，ZHANG Quan-ying（Dept.of Pharmacy，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215004，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effect of clinical pharmacy consultation.METHODS：From Jan.2010to May 2011，the data of clinical pharmacist participating in consultation of clinical cases in our hospital were analyzed statistically.RESULTS：The aim of consultation of 25cases was to formulate individual therapeutic scheme（37.9%），that of 15cases was to formulate anti-infection therapeutic scheme（22.7%）；10consultations were from urology department（15.2%），and 7from ICU and 7from endocrinology department（10.6%）.Clinical pharmacist’s consultation opinions were totally accepted in 18cases（27.3%），and partly accepted in 38cases（57.6%）；11patients were cured after our consultation（16.7%），and 43patients were improved（65.2%）.CONCLUSION：Clinical pharmacists actively participate in the consultation which is important to promote the rational drug use in hospitalized patients and obtain the recognition of clinicians.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical consultation；Summary；Experience

R952；R969.3

A

1001-0408（2012）34-3258-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.34.32

＊药师。研究方向：临床药学。电话：0512-67783646。E-mail：caobin320@163.com

＃通讯作者：主任药师。研究方向：医院药学与临床药学。电话：0512-67783422。E-mail：zqysz11@163.com

2011-08-12

2011-11-01）