许庆林 李葆华 陈淑娟 王兴鹏

随着国人生活水平的提高及饮食结构的调整，高脂血症(HLP)越来越多成为继胆源性和酒精性急性胰腺炎(acute panereatitis，AP)之后的第三大病因，高脂血症性重症急性胰腺炎临床日益常见。其发病率呈逐年上升趋势，有报道为12% ～36%［1］。本文通过对本院ICU 2007年7月至2011年3月对收治的24例高脂血症性重症急性胰腺炎的患者进行分析，研究血液滤过并静脉壶抽脂的临床价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选24例患者，男12例，女12例，年龄28～62岁、平均41岁。急性胰腺炎的诊断与分级严格按照中国急性胰腺炎诊治指南(草案)的临床诊断及分级标准［2］。AP:临床表现为急性、持续性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍;影像学提示胰腺有或无形态改变，排除其他疾病者;少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变，且具有下列之一者:局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)，器官衰竭，Ranson评分≥3分，APACHE lI评分≥8分，或CT分级为D、E。患者发病后查血TG≥11.3 mmol/L，或血TG虽为5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳状，排除其他病因，诊断为 HLP［3］。24例患者分血液滤过并静脉壶抽脂治疗14例和血液滤过对照组10例，两组年龄、性别、TG、PACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 均采用充分的液体复苏、禁食减压、胰酶抑制剂、预防性抗生素、胰岛素持续静脉推注控制血糖、皮下注射低分子肝素钙、生大黄胃管注入、肠内营养等。

1.2.2 血液滤过 两组均行血液滤过治疗，采用EQUASMART床旁血滤机(意大利MEDICA公司)，滤器为5 m2132-EXELTRA PLUS 210血液透析器(美国Baxter公司)，模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)。前稀释补充置换液。置换液为南京军区南京总医院改良配方。首剂给予低分子肝素钙5～15IU/kg全身肝素化，以低分子肝素钙0～10IU/(kg·h)静脉注射，血泵转速150～200 ml/min。置换液流速3000 ml/h，超滤速率200 ml/h(视情况进行调整)。在血液滤过的过程中。治疗组每1 h从静壶内抽取与血液分离的上层乳白色油脂(主要为甘油三酯)，对照组不抽油脂。血液滤过停止的指标:肾功能正常，且腹部症状和体征消失或心率下降至90次/min、呼吸频率下降至20次/min、TG低于5.65 mmol/L停止血液滤过。

1.2.3 测定指标 测定滤器使用寿命，总血液滤过时间、血液滤过前及血液滤过后72 h的TG、APACHEⅡ评分、血糖、血气分析、肝肾功能、凝血功能、电解质等。

2 结果

2.1 TG、APACHEⅡ评分 治疗前两组TG、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗72 h后治疗组TG下降更为明显，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);APACHEⅡ评分两组比较无统计学差异。见表1。

2.2 滤器使用寿命、总血液滤过时间、病死率治疗组总血液滤过时间减少、滤器使用寿命延长，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。病死率两组比较差异无统计学意义。见表3。

表1 两组治疗前后TG、APACHEⅡ评分

表2 两组滤器使用寿命、总CVVH时间

表3 两组病死率

3 讨论

高脂血症分为5型，Ⅰ型、V型以甘油三酯升高为主，易并发AP，国外报道。胰腺炎发生率在Ⅰ型高脂血症为30%，V型为27% ～41%［4］。高脂血症引起急性腺炎的机制至今尚未完全阐明。高甘油三酯引发急性胰腺炎的机制可能涉及以下3个方面［5］:①胰腺及胰周高浓度的TG被胰脂肪酶解，局部产生大量游离脂肪酸，诱发酸中毒，激活胰蛋白酶原，从而促发一系列的胰酶酶原活化，进而导致胰腺发生严重的自身消化。②游离脂肪酸本身就是胰腺腺泡细胞和间质组织的有毒物质，其皂化剂样作用可以使胰腺间质崩解，使胰腺发生自溶，释放更多的有毒物质进入循环。③高水平的TG可损伤血管内皮，同时增加血液黏滞度，使血液细胞成分流经血管的阻力加大，血液淤滞。HLP的发生与血三酰甘油浓度显著升高密切相关，部分病例常不伴有血、尿淀粉酶的显著升高，起病较急，发展较快，易转为SAP，早期脏器功能衰竭及后期胰腺脓肿、假性囊肿、糖尿病等并发症发生率较高，因此治疗的关键在于迅速降低三酰甘油和尽早阻断全身炎性反应［6］。当TG降到5.65 mmol/L以下时，便可阻止HAP病情的进一步发展［7］。临床使用低分子肝素、胰岛素控制血糖、禁食等治疗能刺激胰蛋白酶的活性，加快乳糜微粒的降解，降低TG［8-12］。要快速清除TG首选血浆置换或二次膜分离血浆置换疗法，而血浆置换有感染经血传播疾病风险，且需要大量血浆或白蛋白，在当前血制品供应紧张的条件下，往往很难实行;二次膜分离血浆置换法普及不够及有价格高等缺点。血液滤过能控制暴发性胰腺炎早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，有助于稳定血流动力学及内环境，减轻全身炎症反应，并改善心、肺、肾等器官的功能，使得多器官功能衰竭的发生几率降低［13-15］。但血液滤过清除甘油三酯不甚理想，因为甘油三酯主要与载脂蛋白(APO)结合，分子量大，难以通过滤器排出，虽然部分通过吸附清除，吸附又显著减少滤器寿命。高脂血症持续代肾替治疗(CRRT)过程中，静脉壶中乳糜颗粒(CM)与极低密度脂蛋白 (VLDL)等富含甘油三酯的脂蛋白(RLP)会自动漂浮到血液表面，形成一层“奶酪”，通过定时静脉壶抽脂治疗，能明显加快高脂血症性重症急性胰腺炎患者TG下降速度，提高滤器使用寿命，缩短血液净化时间，方法简单有效，值得临床推广。本研究病例数偏少，两组治疗对APACHEⅡ评分及病死率的影响差异无统计学意义，值得多中心大样本研究。

［1］姜戈.高脂血症和急性胰腺炎.国外医学·外科学分册，2002，29(4):213-216.

［2］中华医学会消化病学会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).中华消化杂志，2004，24(3):190-192.

［3］Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic panereatitis.J Clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

［4］Blom DJ，Byrnes P，Jones S，et al.Dysbetalipoproteinaemia-clinical and pathophysiological features.S Afr Med J，2002，92(11):892-897.

［5］KIM E K，KIM MJ，CHANG W C，et al.Recurrent acute pancreatig in a patiem with type lib hyperlipopro teinemia:acaseleport and review of the literature in Korea.Yonsei Med J，2006，47:144-147.

［6］Gubensek J，Buturovc-Ponikvar J，Marn-Pernat A，et al.Treatment of hyperlipidernic acute pancreatitis with plasma exchange:a singlecenter experience.Ther Apher Dial，2009，13(4):314-317.

［7］Strale T，Mann O，Kleinhans H，et al.Systemic intravenous infusion of bovine hemoglobin significantly reduces microcirculatory dysfunction in experimentally induced pancreatitis in the rat.Ann Surg，2003，238(5):765-771.

［8］陶少宇，李宛霞，齐协飞，等.低分子肝素联合床旁血液滤过对高脂血症性胰腺炎的疗效分析.中国急救医学，2010，30(6):499-501.

［9］Sun H Y，Chang S Y，Sheng W H，et al.Incidence of acute pancreatitis in human immunodeficiency virus-positive patients with hypertriglyceridemia:is it really high.Pancreas，2012，41(2):283-289.

［10］Hassing H C，Surendran R P，Mooij H L，et al.Pathophysiology of hypertriglyceridemia.Biochim Biophys Acta，2012，1821(5):826-832.

［11］Kota S K，Kota S K，Jammula S，et al.Hypertriglyceridemia-induced recurrent acute pancreatitis:A case-based review.Indian J Endocrinol Metab，2012，16(1):141-143.

［12］Tong W H，Pieters R，van der Sluis I M.Successful management of extreme hypertriglyceridemia in a child with acute lymphoblastic leukemia by temporarily omitting dexamethasone while continuing asparaginase.Pediatr Blood Cancer，2012，58(2):317-318.

［13］毛恩强，汤耀卿，张圣道.高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗方案的探讨.中国实用外科杂志，2003，23(9):542-545.

［14］Twilla J D，Mancell J.Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis treated with insulin and heparin.Am J Health Syst Pharm，2012，69(3):213-216.

［15］Pisciotta L，Fresa R，Bellocchio A，et al.Two novel rare variants of APOA5 gene found in subjects with severe hypertriglyceridemia.Clin Chim Acta，2011，412(23-24):2194-2198.