陈新凤，李小伟

（山西省社会科学院，山西太原030006）

山西贫困山区卫生服务抽样调查

陈新凤，李小伟

（山西省社会科学院，山西太原030006）

通过对山西贫困山区卫生服务抽样调查，可以发现乡镇卫生院和村卫生所在建设和发展过程中均存在一些问题，直接导致山区群众卫生服务缺失，主要表现为乡、村卫技人员技术结构层次和专业素质较低，乡、村两级卫生服务设施短缺和闲置并存，三级医疗卫生服务网络建设情况不容乐观等三方面。为此，应加强农村卫技队伍建设；加大资金投入，配齐基本设施，对卫技人员加强专业技能培训，使闲置设备尽快得到使用；加强县乡村三级卫生服务网络建设。

山西；贫困山区；卫生服务；抽样调查

卫生服务抽样调查是政府和社会掌握卫生服务利用及其影响因素，准确把握医疗卫生服务行业特点，了解医疗卫生服务需求变化规律的重要手段。卫生服务抽样调查结果对指导卫生科学管理和决策、制定卫生事业发展规划、合理配置卫生资源具有重要意义。本次调查采取抽样调查的方式，以山西省国家级贫困县为样本总体，遵循经济而有效的原则。考虑到样本的代表性、误差大小、是否便于组织以及经费等情况，本次调查采取分层抽样的方法，即将抽样过程分为若干阶段来进行（即多级），先进行分层，再进行抽样。本次调查针对山西省所有贫困山区，采用四级抽样方法，从地级市中抽取县级单位，从抽取的县级单位中抽取乡（镇）、村级单位，从被抽中的乡（镇）级、村单位中抽取乡（镇）卫生院和村卫生所。按照这种模式全省共抽选9个市级样本单位，9个县级样本单位（另加2个对照样本单位），选择临县、大宁县、左权县等贫困山区县开展典型案例的现场调查，抽取6个乡（镇）12个村级单位、6个乡（镇）卫生院和12个村卫生室实地调研，曲沃县、太谷县两个平川非贫困县作为对照样本单位。县级单位样本人数为189.04万人，占贫困县总人口的30%左右。本次调查采用现场调查和收集利用资料相结合、定量调查与定性调查相结合、专题研究与座谈访谈相结合等方法。通过调查分析研究，可以发现，乡镇卫生院和村卫生所在建设和发展过程中均存在一些问题，直接导致了山区群众卫生服务的缺失。

一、抽样调查结果分析

（一）乡、村卫技人员技术结构层次和专业素质较低

首先，乡、村卫技人员专业素质低，卫生资源不平衡。乡（镇）、村卫技人员的专业素质是决定乡（镇）、村两级基本卫生服务的关键因素之一。据统计，在卫技人员中，除了娄烦、阳高各有1名研究生外，调研的其余7个县均没有研究生。贫困山区本科生所占比例基本在5%左右，副高及以上职称比例为2%～3%（如娄烦县为2.2%、阳高县为1.8%、右玉县为2.8%）。而且具有中高级职称和大中专以上学历的人员大部分集中在县级医院，特别是县人民医院。以娄烦县为例，娄烦县在职卫生人员273人，包括研究生1人、本科生13人、大专生76人、高级职称6人，其中县人民医院拥有唯一的研究生，本科生占全县卫生人员比例为61.5%，大专生占61.8%，高级职称占66.7%，其余17个县乡级医疗机构中均没有研究生、13个机构没有本科生、11个机构没有大专生。

其次，贫困山区具有执业资格的中高级卫技人员明显缺乏，技术结构层次较低。以非贫困山区曲沃县为对照，从职业医师占职工人数的比例可见一斑（见表1）。

表1 贫困山区乡（镇）卫生院技术结构调研情况汇总与比对

通过调研我们还发现，贫困山区非卫技人员比例过高，特别是乡村医生学历低、具有执业医师资格的人数少等问题更为突出。临县乡村医生有864个，非卫生学历专业的占80%，90%以上的乡村医生没有取得执业医师资格。右玉县有“乡村医生”执业资格的村医186名，实际在村的只有65名。老龄化也是贫困山区乡（镇）卫生院和村卫生室面临的窘迫现状，临县乡村医生中60岁以上的占15%，50岁以上的占40%；右玉县乡镇医院中50岁以上的工作人员占到了50%，娄烦县村卫生室50岁以上人员占到55%以上。

人员结构和素质参差不齐，特别是人员结构老化、技术落后严重影响到贫困山区医疗卫生工作的有效开展。

（二）乡、村两级卫生服务设施短缺和闲置并存

卫生基础设施建设是卫生服务事业发展的平台和载体，虽然卫生系统抓住国家扩大内需的有利契机，积极争引项目和资金，进一步增强医疗卫生服务功能，但对于基础差、底子薄的贫困山区来说，卫生服务设施的短缺仍是目前卫生服务面临的一大难题。调研发现，临县目前有11%的乡、村卫生服务机构缺少专门房屋，20%缺少药品柜，60%缺少消毒柜，甚至有5.2%的卫生服务机构缺少听诊器，4.8%缺少血压计，严重影响到农村医疗卫生服务水平的提高。

目前，一方面贫困山区卫生基础设施严重短缺，另一方面对于现已配置的X透视仪、B超等医疗设施，由于卫技人员短缺或专业素质较差，又导致无人操作，造成设施闲置现象。调研结果显示，娄烦县卫技人员只有7人，占在职卫生人员273人的2.6%，且4人集中在县人民医院，16个县、乡（镇）医院没有卫技人员；宁武县卫技人员占在职卫生人员的2.7%，右玉县卫技人员占3.6%，而阳高县卫技人员仅占1.4%。

（三）三级医疗卫生服务网络建设情况不容乐观

强化卫生服务网络建设是缓解群众就医难题的有效措施，但是我们通过调研发现，贫困山区卫生服务网络建设情况令人担忧，特别是乡村农民就医难的现象依然普遍存在。临县有15%的卫生服务网络无法覆盖的地方即空白村，空白村基本处于“三无”状态：无机构、无人员和房屋、无服务能力，特别是边远山区空白村农民就医难的现象更加突出，如：临县城庄镇刘家村距离乡镇卫生院30公里，距离最近的医疗点程家塔村卫生室也有25公里；大宁县太古乡后腰村距离乡镇卫生院15公里，距离最近的医疗点也有7公里，距县城48公里。农民在田间耕作出汗后极易感冒，对于这些卫生服务网络覆盖不到的空白村村民来说，看病难的问题非常严重。

二、加强贫困山区卫生服务的几点建议

（一）加强农村卫技队伍建设

目前乡、村卫技人员短缺是造成卫生服务缺失的重要原因，也是形成乡、村卫技人员技术结构层次低、专业素质低以及服务设施闲置的主要原因，因此必须加强农村卫技人才队伍建设。

首先，要加强人才培养。一方面要加强对现有卫生人才的培训教育，使之尽快提高专业技术水平和服务能力；另一方面，要建立和完善灵活的人才引进机制，吸引更多优秀卫生专业人才到基层卫生队伍中，为基层卫生队伍注入新鲜活力。要用多条腿走路的办法解决卫技人员缺失问题。一是从本地选聘有一定实践经验，能满足村卫生服务需求的村民；二是根据就近原则，从附近招聘乡村医生；三是向社会招聘中专卫校生，多年来的实践表明，大学生到村医院，虽然国家补贴800元，但至今少有人问津，因此应将招聘方向转向中专卫校生；四是村里要提供便利条件，留住人才。

其次，要进一步提高基层卫生人员待遇。要认真贯彻落实党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》及《近期实施方案》精神，逐步解决乡镇卫生人员工资待遇及养老保险等问题，不仅把人才引进来，还要留得住。

农村医疗服务是整个医保网络的“网底”，只有“网底”打牢了，网络建设才有基础。村医长期工作在艰苦的农村，应从各方面争取落实村医待遇，提高村医的财政补贴，改变村医零补贴的现状，建议由县财政补贴村医400元/月，对于自愿留在村卫生室工作的中专生（卫校生），除加大村医补贴外，还要给予安家补助、工资待遇、子女上学、晋升职称、报考公务员等方面的优惠政策。

（二）加大资金投入，配齐基本设施，同时对卫技人员加强专业技能培训，促使闲置设备尽快得到使用

对于农村卫生服务，要坚持政府主导，体现公益性质，不以营利为目的。要加大资金投入，改善乡、村医疗卫生服务机构的软环境和硬环境。要加强对农村卫生人员的培训，不断提高他们的技术水平和服务能力，使农村医疗卫生服务机构的闲置设备得到充分利用。

首先，要加大资金投入，改善农村卫生服务条件。要完成基础设施建设、业务用房改造和基本设备配置的任务，改善服务设施短缺的现状。要加快村卫生室列项建设工作。力争做到县提高、乡镇普遍达标、村覆盖，使广大农民群众看病实现小病不出村、常见病不出乡、大病不出县的目标。

其次，要加强对卫生人员的业务技能培训，使他们可以尽快使用闲置设备。应建立健全农村卫生人员在职培训制度，不断提高卫生人员的技术水平和服务能力，为农村医疗卫生服务机构闲置设备尽快投入使用提供人力资源保障。一是开展乡镇卫生机构骨干人员培训，对具有相应执业资格的乡镇卫生机构骨干人员开展培训工作，培训合格者颁发“骨干人员岗位培训合格证书”，通过培训，使骨干人员建立全科医学理念，掌握一技之长，加快推进闲置设备利用，提高乡镇卫生机构的服务能力。二是开展乡村卫生技术人员转岗培训，对全省乡镇卫生院和村卫生室具有相应执业资格的医护人员进行以全科医学知识为主的转型教育，培训合格者颁发“全科医学岗位培训合格证书”，通过培训，建立一支以全科医生为骨干的具有较高素质的农村医疗卫生队伍，为农村社区卫生服务的有效开展提供保证。

（三）加强县乡村三级卫生网络建设

农村三级卫生网始终是我国农村医疗、预防和保健功能落实的组织保障，对于解决农村居民缺医少药状况、增进农村居民的健康、有力保障农村的社会稳定与经济发展，有着不可替代的作用。

首先，要实施区域卫生规划，合理调整农村医疗机构布局。按照区域卫生规划的要求，本着加强农村三级医疗卫生网建设、充分提高卫生资源效率的原则，县及县以上卫生行政部门要在全面调查研究的基础上，以县为单位，根据经济发展、人口分布、交通情况、病人流向等制订出农村区域卫生规划，对区域内各级各类医疗机构进行统筹布局。县级重在提高，要加大政府投入力度，努力办好预防保健中心（县疾病预防控制中心和妇幼保健所）、医疗中心（县医院和中医院）和卫生监督所。乡村重在调整，要在现有乡村卫生机构的基础上，按照社区卫生服务的原则和要求，组建社区卫生服务中心（站），对设置不合理的医疗机构，要采取兼、改、并、转的办法进行调整。例如，随着经济的发展和交通条件的改善，一些距县城较近的乡镇卫生院，医疗服务利用率相对减少，可以对这些卫生院做适当调整与合并，使其功能逐渐向以公共卫生服务为主转移，而对偏远地区的卫生院要加强建设，完善医疗、预防保健等各项功能。

其次，要加强农村卫生监督。政府应当制定有力的调控措施以保护农民获得全面合理的医疗服务。通过制定医疗服务质量标准，公布相关法令和规定，依法监督服务中的不规范行为，切实控制药品价格，并逐步建立一种长效机制。要尽快落实基本药物目录制度的配套政策，实行药品零差价。新的国家基本药物目录意见已经出台，但如何彻底改变和摆脱长期以来形成的“以药养医”的现状，仍存在很多困难，实行药品零差价销售，还需要出更多具体准确的配套措施来予以保证。要加强农村卫生监督，完善乡村一体化管理。随着农村卫生建设的逐步加强，乡医补助水平的不断提高，乡村两级医疗机构实行了药品集中招标采购制度，但还需要切实加大农村卫生的监管力度，来完善乡村一体化管理，规范和提高农村卫生服务。

〔1〕徐勇勇.医学统计学[M].北京：高等教育出版社，2001.

R197

A

1009-1203（2012）01-0060-03

2011-12-03

世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（主持人：谭克俭研究员）。

陈新凤（1968-），女，山西洪洞人，山西省社会科学院社会学所研究员。 李小伟（1969-），男，山西闻喜人，山西省社会科学院社会学所助理研究员。

责任编辑 梁华林