黄信源，杨 燕，李帆冰，李鹏飞，李 波

（云南中医学院第一附属医院，云南 昆明650021）

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture，SCF）是最常见的儿童肘部损伤，占儿童肘部骨折的55%～75%［1］，易发生肘内翻畸形及骨筋膜间室综合症等并发症。笔者自2009年8月～2012年4月年共治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折38例，采用三维手法整复经皮克氏针固定治疗取得了良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组38例中，男28例，女10例；年龄2～13岁，平均7.6岁。均为闭合性骨折，其中左侧16例，右侧22例，合并桡神经损伤2例，均无血管损伤。按照Gartland分型［2］：Ⅱb型11例，Ⅲ型27例。受伤至手术时间为5～48h，平均18.8h。

2 方法

2.1 治疗方法 患儿作基础麻醉或臂丛阻滞后，仰卧手术台，生殖腺部位用防护板遮挡。一助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。在轻度屈肘、前臂旋后状态下，缓慢持续地纵向牵引以矫正短缩移位，恢复肱骨长度。然后使用端挤手法，纠正侧方的尺偏或桡偏移位，恢复冠状面的力线。牵引下使前臂旋前或旋后（尺偏型前臂旋前，桡偏型旋后），矫正水平面的旋转畸形。当C型臂前后位透视显示骨折对位满意后，在牵引的同时逐步屈肘。术者双手4指按骨折近端前方，双手拇指抵住尺骨鹰嘴向前推远端，纠正矢状面的前后移位，屈肘至130°，同时保持前臂完全旋前或旋后。C型臂透视侧位和前后位，待骨折复位满意后，令助手保持患肢屈肘位维持复位。消毒铺巾，在C型臂透视引导下，紧靠尺骨鹰嘴外侧缘，经肱骨小头穿入第1枚克氏针，方向与肱骨远端内侧干骺端皮质呈45°角、向后25°。在第1枚针的稍近端穿入第2枚克氏针并与第1枚克氏针平行或分岔，所有克氏针均应穿过对侧皮质（图1）。小心地屈伸肘关节和旋转前臂检查复位稳定性，若复位不稳定则考虑在内侧穿入第3枚克氏针。在内侧穿针时术者应将患儿肘关节置于半屈曲位，用拇指按住肱骨内上髁后方保护尺神经，在拇指前方经肱骨内上髁穿入克氏针，内外侧克氏针交叉点应在骨折线上方或鹰嘴窝上方。透视证实骨折复位和固定满意后将克氏针折弯剪断，针尾留于皮外。在针尾与皮肤间放置敷料保护皮肤，用长臂石膏后托固定患肢于肘关节屈曲60°～80°，前臂旋转中立位。

2.2 术后处理 术后常规抗生素治疗24 h。术后维持石膏托固定3～4周，去除石膏托复查X片，如骨痂愈合良好，可拔除克氏针并行功能锻炼；如骨痂较少，可带针锻炼1～2周再拔针。术后8周恢复日常活动。

3 治疗结果

本组病例均随访3～24个月，平均14个月，所有骨折均于术后3～5周达到临床愈合。参照Flynn等［3］临床功能评定标准，以肘关节的屈伸功能和外形两方面进行疗效评价，将其分为优、良、一般和差4个等级。同健侧相比提携角和伸屈功能丢失在0～5°为优；6～10°为良；11～15°为一般；＞15°为差。最后随访时临床功能检查显示所有患者双侧肘关节提携角对比均＜5°。无1例肘内外翻畸形。双侧肘关节伸直功能对比相差6～10°有2例，相差11～15°有1例，其余均≤5°。双侧肘关节屈曲功能对比相关差6～10°有3例，相差11～15°有2例，其余均≤5°。综合评价：优30例，良5例，一般3例，差0例，其优良率为92.1%。且2例桡神经损伤均2～3个月后恢复正常。1例2岁患儿在术后2周发现进针口感染，因X片显示已有明显骨痂生长，予拔除克氏针，感染部位清创，口服抗生素治疗3日后痊愈，其后随访功能完全恢复（图2）。所有病例均未发生医源性尺神经损伤、骨筋膜室综合征、血管损伤、克氏针滑出和骨化性肌炎等并发症。

图1 患儿，男，9岁 左侧肱骨髁上骨折GartlandⅢ型

图2 患儿，女，2岁 右侧肱骨髁上骨折GartlandⅡb型

术后第2周发现针道感染，因骨痂生长明显，清创后拔除克氏针。术后第3周复查X片骨折愈合。

4 讨论

肱骨髁上骨折好发于10岁以下儿童，5～7岁是发病的高峰年龄［4］。既往对于Gartland分型Ⅱb型和Ⅲ型的治疗方法主要有手法复位小夹板或长臂石膏后托外固定和手术切开复位交叉克氏针内固定。单纯手法复位小夹板外固定固定力臂短，难以维持有效固定，容易发生骨折再移位，导致肘内翻，而且小夹板捆扎增加了发生骨筋膜室综合征的危险；手法复位长臂石膏后托外固定对于固定角度有严格要求，只有极度屈肘固定才能有效地防止远端内旋移位，而在该位置固定大大增加了发生骨筋膜室综合征的危险；切开复位交叉克氏针内固定长期以来被大多数医生用作治疗儿童肱骨髁上骨折的主要方法，获得了良好的复位和可靠地固定，但是开放复位增加了感染和发生骨化性肌炎的风险，手术入路（尤其是后侧入路）瘢痕会对患儿肘关节屈伸功能造成影响，是开放复位后肘关节屈伸活动受限的主要原因［5］。

Flynn等在1974年报道了盲目穿针治疗儿童肱骨髁上骨折长达16年的经验。随着医学影像技术的发展，C型臂X光机被应用于临床，使闭合复位经皮克氏针固定技术日臻成熟，被越来越多的临床医生接受，大大降低了并发症和医源性损伤，被认为是治疗儿童肱骨髁上骨折的首选方法［6］。

笔者在使用三维手法复位闭合穿针固定技术治疗儿童肱骨髁上骨折的过程中，发挥了传统中医正骨手法的优势，对骨折进行早期的手法整复。治疗时，强调首先在纠正短缩移位的同时矫正横断面的旋转移位；再矫正冠状面的侧方移位，恢复正常力线；最后用端提手法和屈曲手法矫正矢状面移位；在屈肘的同时使前臂旋前，使后侧及内侧完整的骨膜绷紧，借助“软组织合页”功能维持复位后的稳定，实现三维整复，恢复骨折的正常解剖关系。复位后在C型臂X光机引导下，在屈肘位经肱骨外髁穿入2枚克氏针，两针与骨折线的交点的距离应大于等于骨折线长度的1／3，以获得足够的稳定［7］。只有在骨折位置较高，单纯外侧穿针难以稳定固定时才在内侧穿针，交叉固定。在内侧穿针时均在肘关节半屈曲位进行，此时尺神经位于后方，在术者拇指保护下，经股骨内上髁进针可以有效的预防医源性尺神经损伤，本组38例仅有6例从内侧进针，无一例发生医源性尺神经损伤。术后将肢体固定于屈肘60～80°，避免加重肘关节前方组织内压，利于肿胀消退，本组病例均未发生骨筋膜室综合征，关节肿胀均在术后3～5天消退。

肱骨髁上骨折并发的神经损伤，大多数为神经传导障碍或轴索中断，数周或数月内可自行恢复，神经断裂很少见，偶发生于桡神经，对于有神经损伤症状的除明确神经断裂外，一般需观察至少12周。临床上不进行一期手术探查，早期主要进行腕手关节被动活动，以此保持其功能。本组2例均在2～3个月恢复正常。

综上所述，三维手法复位闭合穿针固定治疗儿童肱骨髁上骨折，结合了中医传统正骨手法的治疗优势，体现了微创治疗的理念，具有操作简单、创伤小、费用低廉的优点，能有效降低肘内翻、骨化性肌炎和骨筋膜室综合征等并发症的发生，对减少儿童肱骨髁上骨折后功能障碍和肢体畸形均具有重要意义。

［1］Beaty JH，Kasser JR.In：Kasser JHBaJR，editor.The elbow region：general concepts in t he pediatric patient in Rock wood and Wil kins’fractures in children［M］.Philadelphia：Lippincott Willia ms ＆ Wilkins，2006：529～541.

［2］Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of t he hu merus in children［J］.Surg Gynecol Obstet 1959，（109）：145～154.

［3］Flynn JC，Mat hews JG，Benoyt RL.Blind pinning of supracondylar fractures of t he hu mer us in children：sixteen years，experience with long ter m f ollow－up［J］.J Bone Joint Surg（Am），1974，（56）：263～272.

［4］Scott C.Sher man.Pediatric supracondylar fract ure［J］.The Journal of Emergency Medicine 2011，40（2）：35～37.

［5］Dennis R，Maya E.Rang’s children’s fract ures.Philadelphia［M］.Lippincott Williams ＆ Wil kins，2005：85～94.

［6］Lynn T.Staheli.Practice of Padiatric Orthopedics［M］.Lippincott Willia ms＆Wil kins，2006：306～308.

［7］Marcin Sibinski，Hi manshu Shar ma，et al.Lateral versus crossed wire fixation f or displaced extension supracondylar humeral fract ures in children［J］.Injury，Int.J.Care Injured，2006，（37）：961～965.