成 岚，陈 雪，袁 强，周昌华，傅雪梅，李幼平，王乃红，王 莉

1四川大学华西医院中国循证医学中心，成都610041

2成都市血液中心，成都610041

血小板输注是治疗因血小板减少或功能障碍疾病所致出血的重要手段，但多次输注血小板后出现血小板输注无效 (platelet transfusion refractoriness，PTR)的情况日益突出。研究显示，血液病及肿瘤患者PTR发生率达7%～34%［1-3］，血小板减少患者多次输血后PTR发生率为30%～70%［4］。PTR不仅延误病情，加重患者负担，也造成了血小板资源的浪费。

PTR由免疫因素和非免疫因素引起，其中由血小板表面抗原引起的同种免疫反应所致PTR约占25%～50%［5-6］。由免疫因素所致PTR主要由人白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)与人血小板抗原(human platelet alloantigens，HPA)引起［7］。临床通常采用传统的血清学方法配型，如简易致敏红细胞血小板血清学试验 (simplified sensitized erythrocyte platelet erology assay，SEPSA)。一项研究采用该法对30例血小板相关抗体阳性且输注无效的患者进行血小板配型输注，其中25例相合，有效率为83%［8］。尽管血小板交叉配血输注能有效降低免疫性输注反应，但由于缺乏高质量、高特异性抗血清等多种因素的制约，无法准确鉴定HPA类型;且有调查显示交叉配血并不能完全避免免疫反应的发生［9］。因此，准确鉴定血小板抗原类型，输注同型血小板具有重要的临床价值。

目前以聚合酶链反应 (polymerase chain reaction，PCR)为基础的分子诊断技术从基因水平对血小板抗原进行分型，克服了传统血清学分型需高特异性HPA分型抗血清、分型方法不易标化、共存HLA抗体影响HPA检测的缺点，更加稳定、准确和可靠［10］，已广泛用于人群基因多态性调查与临床基因分型。然而，患者输注经抗原基因配型的血小板，对PTR的预防效果究竟如何，目前尚无确定性结论。本研究系统评价血小板抗原基因 (HPA和/或HLA)配型输注的效果及对PTR的预防作用。

材料和方法

文献选择标准

研究设计类型:纳入随机对照试验、半随机对照试验或临床对照试验，无论是否采用盲法。

研究对象:因各种疾病需输注血小板者，年龄、性别不限，不论既往是否发生过PTR。排除血栓性血小板缺乏性紫癜、免疫性血小板缺乏性紫癜及药物 (如肝素等)引起的血小板减少症。

干预措施:试验组干预措施为血小板输注前HLA、HPA单独或同时进行基因位点配型，配型方法限于采用PCR技术基础上的基因分型;对照组为血清学配型输注、随机输注或不同基因位点配型输注。

结局指标:主要观察指标包括:(1)血小板校正增加指数 (corrected count increment，CCI):计算公式为CCI=［输注后血小板增加数 (/μl)×体表面积 (m2)］/输注血小板总数 (×1011)，其中体表面积=0.0061×患者身高 (cm)+0.0128×患者体重(kg)-0.01529。(2)PTR发生率:血小板输注无效例数与输注总例数之比，PTR定义为CCI低于预期值，1 h CCI＜10×109/L，24 h CCI＜4.5×109/L。(3)血小板恢复百分率 (percent platelet recovery，PPR):计算公式为PPR=［(输后血小板计数-输前血小板计数)×全血容量］/［输注血小板总数×P］，其中血容量=体表面积×2.5，P=2/3，P代表脾池。次要观察指标包括:患者输注后的出血情况、输注间隔时间与发热、寒颤等输血反应症状。

文献检索策略

检索数据库:包括美国国立医学图书馆(PubMed，1950-2011.1.7)、Cochrane图书馆 (Cochrane Database of Systematic Reviews，2010 Issue 12;Cochrane Central Register of Controlled Trials，2010 Issue 4)、荷兰医学文摘 (Embase，1966-2011.1.7)、中国生物医学文献数据库 (CBM，1978-2011.1.7)，语种限制为英文和中文。

检索词:英文主题词包括“Platelet transfusion”、“Antigens，Human Platelet”、 “HLA Antigens”; 自由词包括“human leukocyte antigen”、 “major histocompatibility antigen”、“HLA”、“human platelet antigen”、“human platelet alloantigen”、 “HPA”、 “match* ”;中文主题词包括“血小板输注”、“HLA抗原”、“抗原，人血小板”;关键词包括“HPA”、 “白细胞抗原”、“主要组织相容性抗原”、“HLA”、“血小板抗原”、“血小板同种抗原”。采用主题词加自由词或关键词整合检索，同时追踪和筛选相关综述和纳入文献的参考文献。

文献筛选与质量评价两位研究者按照文献纳入标准进行背对背筛选，有不同意见与第三方协商后解决。文献质量按照Cochrane handbook 5.0干预性研究质量评价标准进行评价，主要包括6方面内容:随机序列产生方法、分配隐藏、盲法 (包括所盲对象)、结果数据是否完整、选择性报告研究结果和是否有其他来源的偏倚。

数据提取与统计分析根据研究和分析目的设计数据提取表，并经过预提取测试和完善。主要数据提取内容包括:纳入文献一般情况 (如作者、发表年代、研究地区、基金来源)、研究设计特征 (研究类型、时间、研究质量等)、患者特征 (样本含量、年龄、性别、原发疾病、是否已发生PTR、既往输血史、妊娠史等)、血小板来源、基因配型方法、配型位点及结局指标 (CCI、PTR发生率)等信息。

采用Revman 5.0.24软件进行Meta分析，连续性变量计算均数差 (mean difference，MD)与95%可信区间 (confidence interval，CI)，二分类变量计算相对危险度 (risk ratio，RR)与95%CI。采用卡方检验对纳入研究进行异质性检验，若P＞0.1，则纳入研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析，反之则采用随机效应模型计算。若研究间有异质性，采用事先定义的亚组变量 (如原发疾病类型、是否配型前已发生PTR、基因配型类型与方法等)进行亚组分析或敏感性分析处理，探索异质性发生原因。若数据无法合并，采用描述方法分析。使用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

结 果

文献筛选结果初检出文献450篇，去重后纳入379篇，阅读题目和摘要后排除血清学配型研究、其他类型文献、骨髓、造血干细胞与肝移植研究等文献350篇，阅读全文后排除综述、血清学配型研究、基因多态性研究文献，最后纳入文献5篇，包括4篇中文文献和1篇英文文献 (图1)。

纳入研究基本特征5个研究［11-15］共纳入411例研究对象，均来自中国大陆中、东部地区。2个研究报道了研究对象为血液系统疾病与肾移植术后患者，且为血小板连续输注5次以上的患者［14］或曾接受随机血小板输注的患者［15］;余3个研究［11-13］未报道纳入对象的基本情况。输注血小板均来自当地血液中心健康献血者，1个研究［14］报道血小板为单采血小板，另4个［11-13，15］报道为多个随机供体。5个研究试验组均采用聚合酶链反应—序列特异性引物(polymerase chain reaction sequence-specific primer，PCR-SSP)方法进行基因配型，且均配型了HPA1-5位点;其中2个研究［13，15］还增加了 HPA15配型;另2个研究［14-15］同时配型 HLA-A，B与 HPA。2个研究［11-12］采用未配型作为对照，2个研究［14-15］采用血清配型与普通输注作为对照，1个研究［13］以基因不合者为对照。4个研究［11-14］采用1 h/24 h CCI、1 h/24 h输注有效率评价输注效果，1个研究［15］报道了PPR结果 (表1)。无研究描述输注后出血情况、输注间隔时间与感染、发热等临床转归情况。

图1 文献筛选流程图

纳入研究质量评价仅1个研究［14］提及研究对象采用随机方法分组，但未说明采用何种随机方法。无研究说明分配方案隐藏与盲法实施方案。2个研究［11-12］报道共21例研究对象数据缺失，均未纳入结果分析，其余3个研究结果数据较完整。所有研究均未选择性报道研究结果，但由于纳入研究报道信息的限制，缺乏研究对象、研究方法等详细信息，可能存在选择偏倚、实施偏倚等风险 (表2)。

基因配型血小板输注效果比较

1 h CCI:4个研究［11-14］(n=388)比较了血小板输注后1 h CCI。其中3个研究［11-13］(n=150)报道了HPA配型输注与未配型组比较的结果，异质性检验显示差异无统计学意义 (χ2=0.23，P=0.89)，固定效应模型Meta分析结果显示，HPA配型较未配型组可提高 1 h CCI［MD=3.03，95%CI(0.46，5.60)］，1个研究［14］(n=45)结果显示提高明显优于未配型组 ［MD=12.50，95%CI(10.58，14.42)］(图2)。另外，HLA与HPA同时配型1 h CCI也优于 SEPSA配型组 ［MD=3.40，95%CI(1.18，5.62)］(图3)。

表1 纳入研究的基本情况

表2 纳入研究质量评价

24 h CCI:3个研究［11-13］(n=150，异质性检验χ2=1.07，P=0.59)固定效应模型Meta分析结果显示，采用HPA基因配型进行血小板输注，24 h CCI高于未配型组 ［MD=3.44，95%CI(1.02，5.86)］。1个研究［14］(n=45)比较了 HLA、HPA配型组与未配型组的24 h CCI，结果显示HLA与HPA同时配型24 h CCI明显高于未配型组 ［MD=11.00，95%CI(8.73，13.27)］(图4)，同时也高于 SEPSA配型组 ［MD=4.20，95%CI(1.68，6.72)］(图5)。

PTR发生率:3个研究［11-13］(n=150)比较了采用HPA基因配型输注与未配型组的1 h PTR发生率 (χ2=0.15，P=0.93)和24 h输注有效率 (χ2=0.10，P=0.95)，固定效应模型Meta分析结果显示HPA基因配型输注可降低1 h与24 h PTR发生率，差异有统计学意义 ［1h:RR=0.14，95%CI(0.03，0.75);24 h:RR=0.11，95%CI(0.02，0.58)］(图6、7)。

图2 HPA单独配型、HPA与HLA同时配型和未配型组1 h CCI比较的Meta分析

图3 HPA与HLA同时配型与SEPSA配型1 h CCI比较的Meta分析

图4 HPA单独配型、HPA与HLA同时配型和未配型组24 h CCI比较的Meta分析

图5 HPA与HLA同时配型与SEPSA配型24 h CCI比较的Meta分析

图6 HPA配型与未配型组1 h PTR发生率比较的Meta分析

图7 HPA配型与未配型组24 h PTR发生率比较的Meta分析

PPR:1个研究［15］(n=23)按照患者不同群体反应性抗体 (panel reactive antibodies，PRA)水平，分1%～9%、10%～79%和80%～100%3组比较PPR，结果显示:HLA配型与ASP法比较输注效果差异无统计学意义，而HLA配型与随机血小板输注组比较，在PRA水平为1%～9%水平的患者中，差异无统计学意义，但对于PRA高于10%的患者，PPR随PRA水平增加而提高，差异有统计学意义。

讨 论

血小板输注是血液病、肿瘤等疾病的重要支持疗法。我国通常进行ABO同型血小板输注，患者多次输注随机血小板，体内产生同种免疫抗体，影响输注效果。有研究表明，我国由HLAⅠ类与HPA同种抗原引起的PTR发生率为31%～63%和23.5%［16-17］。因此，采用输注HLA与HPA同型的血小板具有重要临床意义，同时也节约了宝贵的人血小板资源。

PTR免疫方面的影响因素主要与HLA和HPA密切相关［18-19］。单纯血清学交叉配型对预防PTR有一定效果，但不能完全避免免疫反应的发生［9］。此外，对于体内存在多种同种免疫抗体且抗体致敏状态高的患者，仅通过交叉配型来寻找合适的血小板供者存在一定困难。运用PCR方法对血小板基因进行分型，输注HLA与HPA基因型相合的血小板，是减少PTR的有效途径，同时也克服了传统的血清学基因检测方法质量不高、特异性抗血清缺乏、检测成本高等问题。另外，可通过PCR方法对献血者血小板抗原基因分型，并建立血小板抗原供者基因库，临床需要输注血小板时，利用PCR技术对患者的血小板基因进行分型，通过血小板基因库可快速准确找到相匹配的供者，对预防PTR、提高血小板输注的有效性和安全性均有重要价值。

有研究显示，HLA单独或同时与HPA基因配型输注后12～24 h血小板增加指数均高于随机血小板组，HLA与HPA同时配型输注，血小板低于20×109/L的输注天数比例 (39%)明显低于随机血小板 (88%)［20］。本研究发现输注HPA配型血小板较未配型组能提高1 h/24 h CCI，对PTR的预防效果优于未配型组，HLA与HPA同时配型输注疗效明显优于于未配型组，与文献报道结果基本一致。

本文纳入的5个研究中，共411例研究对象，样本含量较小;且仅1个研究提及采用“随机分组”，研究质量普遍不高。由于纳入研究多未详细报道研究方法、研究对象的基本特征 (如患者妊娠史、输血史、原发疾病、血小板类型等影响血小板输注效果的因素)，纳入文献过少 (5个研究)，且均为阳性结果，可能存在潜在的发表偏倚，对本Meta分析结果的真实性、外推性带来一定影响。因此未来的研究应该提高研究和报道质量，以便更准确地反映基因配型对血小板输注效果的影响。

综上所述，现有有限研究证据显示，血小板HPA/HLA抗原基因配型可提高血小板输注效果，对PTR有一定预防作用。但由于本研究纳入原始研究少、样本量小、质量偏低，结论还需开展更多高质量临床试验证实，以便更好地指导临床实践，推动血小板供者基因库的建立。

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