卞光荣

(江苏省连云港市中医院,江苏连云港,222004)

脑卒中复发相当普遍,尤其是卒中后6个月内是复发的最高阶段[1]。积极采取二级预防措施并提高患者的依从性有着重要意义。虽然近年来的大量流行病学调查和临床试验已明确了多种卒中的二级预防措施并已制订了治疗指南,但临床实践与指南间仍存在着巨大的鸿沟[2-4]。作者自建了具有中西医结合特色的卒中单元,使脑卒中恢复期患者二级预防实施状况及依从性得到了很好的提高,现报告如下。

1 临床资料

依据分层抽样及自愿参加相结合原则,选取2010年7月—2011年12月曾在连云港市中医院中西医结合卒中单元管理模式下住院治疗的550例脑卒中患者为中西医结合治疗组(简称中西组),其中男324例 ,女226例 ,年龄(63.08±13.01)岁;脑出血91例,T IA 42例,脑梗死 417例。选取同期曾经在连云港市第一人民医院住院治疗患者540例为西医对照组(对照组),其中男320例,女 220例,年龄(62.18±11.19)岁;脑出血86例,SAH 2例,TIA 32例,脑梗死420例。全部病例均符合1995年第4届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准,并经CT/MRI检查确诊为脑卒中,病程 30～120 d。排除标准:合并严重心、肺、肝、肾功能不全,恶性肿瘤者,痴呆。采集患者的基线资料,包括一般情况(性别、年龄、吸烟史 、饮酒史);既往病史(房颤史、心绞痛史、心梗史、高血压史、糖尿病史、卒中和短暂性脑缺血发作史);以及出院带药情况(主要为抗凝、抗血小板、降压、降糖、他汀类药物治疗)等。2组患者在发病年龄、性别、病种、职业、发病到住院的时间、文化程度、婚姻状况、住院前病史、病程等方面差异均无统计学意义。

中西组:发放健康教育手册,依照卒中单元模式对患者实施规范化综合治疗:每月召集患者1次,临床及康复医师均到场。对患者及其陪护进行健康教育,集中讲解脑卒中二级预防的内容及重要性。并对每个患者进行随访,予针对性指导,包括:①依照2010年制定的《中国缺血性脑卒中二级预防指南》,决定西药用法用量;②依照《卒中单元》及《脑卒中分型分期治疗(建议草案)》指导康复、心理、语言治疗;③中药辨证施治参照《中风病辨证诊断标准》、《中风病诊断与疗效评定标准》及《中医内科学》相关内容。由中医内科医师对患者进行辨证、拟定治法方药,予中药汤剂或中成药口服。④针灸治疗:由针灸专业医师对需要针灸患者制定针灸方案。对照组:依照2010年制定的《中国缺血性脑卒中二级预防指南》规范化西医治疗。患者出院后6个月时,随访其二级预防依从性情况,主要包括抗栓药、降压药,降糖药、他汀类药物使用、戒烟人数比率、卒中早期症状知晓率和患者自身卒中危险因素知晓率及实施状况等。

2 结 果

中西组共完成随防539例,其中脑出血85例,TIA 39例,脑梗死415例;对照组共完成随防523例,其中脑出血79例,SAH 2例,TIA 30例,脑梗死412例。失访原因包括在随访期间因病死亡、联系方式改变。失访者对2组各基线特征的匹配性无显著影响。

2组患者出院时二级预防药物实施情况无统计学差异。但中西组戒烟人数比率、卒中早期症状知晓率和患者自身卒中危险因素知晓率明显高于对照组(P<0.01)。2组患者出院时二级预防药物实施情况比较见表1。

表1 出院时2组患者二级预防实施情况

6个月时2组患者抗栓药、降压药使用仍无差异性(P>0.05),但降糖药、他汀类药物使用、戒烟人数比率、卒中早期症状知晓率和患者自身卒中危险因素知晓率比较差异显著(P<0.01),中西组明显好于对照组。研究结束时,中西组有8例患者缺血性卒中复发;而对照组有15例缺血性卒中复发,复发率有减少趋势,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。随访6个月时2组患者二级预防依从性比较见表2。

表2 6个月时2组患者二级预防实施情况

3 讨 论

卒中的复发率很高,而卒中复发后,神经功能缺损恢复不仅比第1次卒中更为困难,还可能造成终身残疾,甚至威胁生命[5]。影响卒中复发风险的因素有很多,主要包括[6]:①患者对该病认识不足,在经历1次卒中后,特别是在后遗症轻微的情况下,容易放松对可能再次卒中发作的警惕性;②高龄患者;③治疗不规范;④仍然坚持原来不健康的生活方式;⑤没有定期到医院复查。卒中二级预防就是通过寻找卒中事件的发病原因,纠正所有可干预危险因素,从而预防卒中复发。依从性是指纳入观察的患者按照要求进行服药、膳食管理、活动等行为的依从程度[7],是决定卒中二级预防成败的关键。因此,积极采取二级预防措施并提高其依从性,可显著降低卒中的复发率。

卒中单元可显著降低卒中患者的病死率,降低生活依赖程度,是经循证医学证明有效的脑血管病管理模式[8],安中平[9]等研究证实卒中单元显著提高了卒中患者二级预防的依从性。现有的脑卒中治疗指南,基本上都是针对脑卒中急性期,有关中西医结合卒中单元的研究也基本上是针对急性期的[10-11],而恢复期临床研究证据较少,这种现状对于脑卒中恢复期的治疗极为不利,患者渡过急性期后,绝大部分都带着神经功能缺损和残障进入恢复期。而此期患者多在家中治疗,二级预防知识缺乏,同时存在对疾病的否认心理,恐惧,不依从,无医疗保险等因素,加上因为医务人员时间有限,仅有少数人员从事该时期二级预防实施指导工作。目前未见有关脑卒中恢复期二级预防依从性相关报道。

本研究结果表明,2两组患者出院时二级预防药物实施情况比较无差异性。出院6个月2组抗栓药、降压药使用仍无差异性,但降糖药、他汀类药物中西组使用明显好于对照组。出院及出院6个月时戒烟人数比率、卒中早期症状知晓率和患者自身卒中危险因素知晓率中西组均明显好于对照组。说明卒中急性期卒中中医院与西医院二级预防药物实施状况是一致的。随着国民素质的提高,媒体宣传,健康知识普及,抗栓药作为缺血性卒中二级预防的重要措施,已得到患者的广泛认可,因而依从性较好[12-13]。因血压升高后,患者多有不适感觉,可能是2组患者出院及出院6个月时降压药服用较好,2组比较无差异性的原因。而糖尿病患者,血糖升高后多无明显不适;他汀类药物价格均偏高,且患者认为血脂正常,无需服用降脂药是两组患者出院6月时降糖药、他汀类药物服用有差异性的原因。出院及出院6个月时戒烟人数比率、卒中早期症状知晓率和患者自身卒中危险因素知晓率中西组均明显好于对照组。其原因包括:①针对卒中复发的危险因素,中西组医护人员在卒中患者住院期间进行了多次健康教育讲座,普及卒中防治基本知识,包括膳食管理、神经功能康复及卒中危险因素告知等;②与患者及其家属进行沟通,强化二级预防概念;③为患者制定详细的治疗计划,使其在住院期间对卒中的病因、治疗和复发的危险因素有更多的了解;④出院后对患者进行定期随访,而且主要通过到院随访来完成,可面对面地与患者及其家属交流,清楚地了解患者对卒中二级预防的依从程度;对患者进行抽血化验等检查,及时发现危险因素并给予正确的健康指导,更为有效地对患者及其家属进行全面的卒中防治知识教育、健康生活方式指导和健康心理咨询,有利于提高卒中患者二级预防的依从性。而针对卒中复发的危险因素,对照组医护人员对住院卒中患者只进行简单的卒中危险因素告知,没有常规对住院患者及其家属进行普及卒中防治基本知识的健康知识讲座,没有制定详细的治疗计划,未强化二级预防的重要性,以至于患者在住院期间并不理解卒中的病因、治疗和复发的危险因素;出院后只对患者定期进行电话随访,而未与患者进行面对面的交流,无法对患者进行定期抽血化验等检查,不能及时发现卒中危险因素,使随访时从患者及其家属得到的关于二级预防依从性信息的衡量偏倚增大,因此不能有效地对患者及其家属进行卒中防治知识教育、健康生活方式指导和健康心理咨询,导致卒中患者二级预防的依从性较差。

总之,中西医结合卒中单元管理模式的优势在于重视卒中患者二级预防的健康教育和强调规范化治疗,因而使脑卒中恢复期患者二级预防实施状况及依从性得到了很好的提高。

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