李如英,吴明华,张秀胜,吴文涛

(南京中医药大学附属医院脑病中心,江苏南京,210029)

急性脑梗死是神经科最常见的脑血管病之一,临床以其“高发病率、高致残率、高死亡率”的特点而严重影响患者的生活质量。肺部感染为其最常见的并发症之一,可加重病情,甚至导致死亡,本研究回顾性分析了本科收治的775例急性脑梗死患者的临床资料,现报告如下。

1 资料与方法

选择2010年1月—2012年4月急性脑梗死患者775例,其中男 488例,女 287例,年龄26～98岁。根据是否合并肺部感染分为2组,感染组238例,男 154例,女 84例,年龄 44～98岁;非感染组 537例,男 334例,女 203例,年龄 26～97岁。

急性脑梗死:775例患者均经临床症状及头颅核磁共振(MRI)+磁共振扩散加权成像(DWI)确诊,并符合1996年中华医学会第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]。

肺部感染:①症状:发热、咯痰等呼吸系统表现;②体征:体温≥37.5℃,两肺闻及干、湿性罗音,呼吸音减弱或消失和/或不同程度的肺实变;③辅助检查:白细胞计数(WBC)≥10×109/L;全胸片示肺纹理增粗或片状高密度影;痰培养示致病菌生长。发病后出现上述项目中>3项者即可确诊。

分析年龄,意识,梗死部位,以及面积、吸烟史、慢性肺病、高血压病、糖尿病、冠心病等基础疾病与肺部感染发生的关系。

2 结 果

感染组<65岁者33例(13.9%),≥65岁者205例(86.1%);非感染组<65岁者206例(38.4%),≥65岁者331例(61.6%),2组差异显著(P<0.05)。

有吸烟史、慢性肺病及糖尿病者,肺部感染发生率均有不同程度的升高,见表1。

表1 肺部感染与吸烟、慢性肺病、糖尿病的关系[n(%)]

感染组神志不清者50例(21.0%),非感染组神志不清者5例(0.9%),2组差异显著(P<0.01),表明意识的改变可影响感染的发生,且意识障碍越重,感染率越高。

感染组脑干梗死27例(11.3%),出现饮水呛咳、吞咽困难 20例(8.4%),多部位、大面积梗死12例(5.0%);非感染组脑干梗死66例(12.3%),出现饮水呛咳、吞咽困难6例(1.1%),多部位、大面积梗死2例(0.4%),差异有统计学意义(P<0.05),显示感染的发生与脑干梗死及多部位、大面积梗死相关,对出现饮水呛咳、吞咽困难等延髓麻痹者,感染率明显升高。

本组775例患者,其中感染组238例,感染率为30.7%,死亡24例,病死率10.1%;非感染组537例,死亡5例,病死率0.9%。2组病死率差异显著(P<0.05),表明感染的发生严重影响转归,病情重者直接导致患者死亡。

238例感染者留取标本且培养阳性者48例(20.2%),大多为2种及2种以上病原菌,且多为条件致病菌。本组共培养出病原菌15株,院内感染以G(-)杆菌最多,为37例(77.1%),其中肺炎克雷伯菌9例、鲍曼不动杆菌6例、绿脓假单胞菌5例、大肠埃希菌5例、产气肠杆菌4例、阴沟肠杆菌3例、嗜麦芽窄食单胞菌2例、琼氏不动杆菌2例 、鲁氏不动杆菌1例;G(+)球菌8例(16.7%),其中金黄色葡萄球菌5例、凝固酶阴性葡萄球菌2例、屎肠球菌真菌1例;真菌22例(45.8%),其中白色假丝酵母菌18例、热带假丝酵母菌3例、白色念珠菌1例。

药敏结果显示,G(-)杆菌对加β-内酰胺酶抑制剂的头孢菌素以及莫西沙星等有较高的敏感率,G(+)球菌对万古霉素敏感。对危重患者,应选用对G(-)、G(+)菌均敏感的抗生素。

3 讨 论

肺部感染大多为丘脑下部-垂体-肾上腺功能障碍,导致脑-肺综合征而并发感染[2]。一般发病1周达高峰[3],1月内的病死率是无感染者的3倍[4]。本组资料的感染率30.7%,明显高于卫生部报道10%医院感染率,肺部感染加重了脑梗死症状,延长了住院时间,增加了经济负担。

急性脑梗死合并感染与年龄、基础疾病、病情程度、梗死部位及面积以及抗生素的使用等关系密切,为肺部感染最常见的危险因素。①高龄:本研究中,高龄尤其是≥65岁者感染率86.1%,明显高于低龄者,且随着年龄的不断增大,病死率相应升高。考虑与老年人体质虚弱,呼吸道清除及防御能力、机体免疫力下降等因素相关。②基础疾病:吸烟者肺部疾患的发生明显增多,发生感染的比例亦明显增高。考虑与吸烟产生的尼古丁等有害物质影响肺部纤毛的活动,导致其排除痰液及细菌的能力下降,腺体分泌增加,细菌滋生相关。合并有糖尿病者,其感染率亦明显高于合并高血压病及冠心病者,考虑胰岛素抵抗影响糖、脂代谢,高的血糖水平利于细菌等微生物的生长繁殖,最终影响感染的发生。③意识状态:有研究[5]显示,格拉斯哥评分<9分是缺血性脑梗死出现并发症的独立危险因素。病情较重者出现不同程度的意识障碍,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,导致食物或呕吐物反流引起化学性感染;同时长期卧床,舌肌松弛,舌体下坠,分泌物随重力流向肺底产生坠积性肺炎,加之主动排痰能力下降,最终导致感染经久不愈。④梗死部位及面积:脑干梗死者易出现饮水呛咳、吞咽困难等球麻痹症状,导致食物残留口腔,或呛咳导致误吸而出现吸入性肺炎;大面积梗死者颅内压通常增高,胃肠蠕动减弱,胃内容物易返流入气管继发感染,而脱水剂的使用使痰液浓稠,阻碍痰液排出。

另有研究[6]表明,H2受体阻滞剂、糖皮质激素的使用同样加重感染的发生,考虑过度使用抑酸药物致胃液酸度下降,菌群失调,大量G(-)菌生长繁殖,移位定植于肺部,从而诱发感染;长期激素的应用致患者抵抗力下降,无力抗邪外出。且病情危重昏迷者,需进行保留胃管、留置导尿管、深静脉置管等侵袭性操作,改变了内环境,为细菌繁殖提供了条件。

感染早期(1～5 d)病原菌以链球菌、流感杆菌为主;感染中期(5～15 d)以金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯球菌、不动杆菌为主;感染晚期(≥15 d)则以嗜麦芽窄食单胞菌为主。临床往往以混合性感染较常见,细菌合并非典型病原体感染为最多。

由于早期使用抗生素,或痰液检查不可靠,或受目前检查方法的限制,即使做详尽的检查,仍有50%不能明确病原菌。对于病情危重者宜常规、早期留取标本,以清晨漱口后深部痰液为主,连续2次培养,注意无菌操作;且宜尽早开始经验用药,预防性抗感染治疗者感染率低于非预防性抗感染治疗者[7]。抗生素使用的疗程应采取个体化原则,长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等,抗生素的预防使用可造成菌株耐药、菌群失调及二重感染等。

脑梗死急性期机体处于高应激低免疫状态,肺部感染可诱发多脏器功能衰竭,早期预防尤为重要。①加强基础护理,可采取侧卧位或俯卧位,保持口腔清洁,定时翻身拍背,鼓励用力咳嗽,或选用血管紧张素转换酶抑制剂,利用其干咳等副作用以促使痰液排出。②饮食呛咳者,进食后宜摇高床头半小时;神志障碍者宜尽早保留胃管,鼻饲前充分吸痰,鼻饲后短时间尽量不要吸痰,以免引起呕吐,且尽早进行吞咽功能训练。③严格掌握侵入性操作适应证,减少不必要的操作,注意无菌操作。④保持病房环境卫生,定时开窗通风,定期空气消毒,减少陪护和探视,防止交叉感染。

肺部感染属“咳嗽”、“痰证”等范畴,病位在肺,痰热壅肺是基本病机,治疗多以清肺化痰为大法,方选泻白散、麻杏石甘汤、清金化痰汤、加味温胆汤等;因肺与大肠相表里,通腑法亦为有效方法,方选三承气汤、大柴胡汤加减等;肺主气,“血为气之母”,活血化瘀以改善肺循环。适当选用“舟楫药”桔梗以引药上行,直达病所,配伍杏仁苦降,畅达肺气,同时注意顾护脾胃,鼓舞正气,以增强体质,祛邪外出。

[1]中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点、脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1999,29(6):379.

[2]邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究[J].中华医院感染学杂志,2005,15(7):739.

[3]王艳丽,李淑娟.重症急性脑梗死患者并发症的早期监测[J].中国全科医学,2010,13(33):3715.

[4]Vermeij F H,Scholte op Reimer W J,de Man P,et al.Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke:data from the Netherlands Stroke Survey[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(5):465.

[5]Westendorp W F,Nederkoorn P J,Vermeij J D,et al.Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol,2011,11:110.

[6]曾尚霞,毛元英,何昆玉,等.急性脑卒中并发肺部感染危险因素分析及预防[J].现代预防医学,2009,36(7):1386.

[7]王威,陈路燕,刘建平.脑卒中后肺部感染的危险因素与预后[J].中华医院感染学杂志,2007,17(7):805.