李文媛 汪小海 骆 璇 陆利冲 李 浩

实施胸科手术，通常需实施单肺通气(OLV)技术，临床经验表明双腔支气管导管(DLT)的正确定位关系到OLV技术的安全应用［1］。目前，纤维支气管镜(FOB)被认为是确保DLT正确定位的首选［2］。但由于FOB并未在临床普及，因此寻找另一种DLT简单快速正确定位的方法尤为重要。本研究将应用次侧听诊法以探讨右双腔支气管导管快速定位的可行性及实用性。

资料与方法

1．一般资料:择期胸科手术患者40例(ASAⅠ ～Ⅱ，男性∶女性 =22∶18)，年龄 29～79岁，身高 150～178cm，体重指数15．2～27．0kg/m2;其中食管癌24例，肺肿瘤11例，纵隔肿瘤3例，膈疝1例，支气管扩张1例。随机分为对照组(C组)及试验组(E组)(n=20)，前者采用传统听诊法，后者则采用次侧听诊法，见表1。排除条件:①第1秒用力呼气容积小于预计值的70%或用力肺活量小于预计值的80%;②严重心脏疾病患且不能耐受反复插管者;③已知为困难气道者和可能存在困难气道者;④X线胸片显示气管狭窄、畸形者。

2．麻醉及插管方法:为减少呼吸道分泌物及保证FOB视野清晰，患者术前均肌内注射东莨菪碱0．3mg。入室后开放静脉，采用咪达唑仑 0．05mg/kg、丙泊酚 1．5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg诱导，待生命体征平稳后行气管插管，选用Well－lead牌Robert－Shaw型 R－DLT，男性患者采用F37导管，女性患者采用F35导管。静脉泵入丙泊酚50～150μg/(kg·min)，瑞芬太尼 0．1μg/(kg·min)和哌库溴铵1μg/(kg·min)予以麻醉维持。

术中根据麻醉深度及循环情况变化分别调整麻醉药剂量，采用Delex－Ohmeda麻醉机并予以机械通气，潮气量为8～10m l/kg，频率10～12次/分，吸呼比为1∶2。两组患者术中MAP维持在基础值±25%之内，SpO295%以上。术中应用多功能监测仪(美国惠普公司78354C)连续监测BP、MAP、HR、ECG、SpO2，并监测单、双肺通气10min时动脉血气。

麻醉诱导后，两组插管分别由熟练程度和年资相当的主治医生完成，喉镜直视下不能一次顺利插管成功者将被剔除。E组插管过程:当R－DLT插入声门后拔出管芯，然后将麻醉机螺纹管与主侧导管口相接，并予支气管套囊注入1 ml空气(半充气状态)，以便导管刚进入右主支气管时减少漏气，避免呼吸音减弱不明显。边做呼吸(呼吸频率20次/分)边将导管缓慢下插同时，听诊左侧胸前壁呼吸音，当该侧呼吸音突然减弱时，视为导管前端刚进入右主支气管，此时留意并记录导管于门齿处的刻度A。根据导管顶端与支气管套囊近端边缘的距离B(F37导管为3．5cm，F35导管为3．4cm)，再将导管推进B，此时管深为(A+B)cm。随后将双侧套囊充气，听诊右肺上、中、下叶呼吸音良好，左肺无呼吸音。再将呼吸回路接到次侧导管后听诊确认左肺上、下叶通气良好，右侧无呼吸音。固定导管，确认导管定位成功(图1)。

C组插管过程:以身高170cm患者 DLT插管深度为29cm，身高每增加或减少10cm，导管深度则相应增加或减少1cm，插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准，再向支气管套囊注气，听诊并调整DLT位置直到两肺呼吸音与注气前相同，然后分别行左、右侧OLV，当气道峰压＜30mmHg时，通气侧肺上下呼吸音应正常，非通气呼吸音消失。此时可认为导管定位成功，固定导管［3］。

两组定位完成及改变体位后均用FOB检查并调整导管位置。此外，分别记录单肺通气(OLV)和双肺通气(TLV)10min时动脉血气值、插管时间(从暴露口腔到DLT通过声门)、定位时间(从导管过声门后到听诊确认OLV呼吸音良好)、听诊后FOB下调整次数(听诊判断导管位置良好后FOB下再次调整导管的次数)和改变体位后FOB下调整次数(术中改变体位及OLV通气效果不好时，采用FOB发现导管移位并调整的次数)。术毕换单腔管时利用FOB检查喉部水肿及气道黏膜损伤情况。此外，对清醒后病人进行访视了解声嘶及喉痛的情况。

3．统计学方法:采用SPSS 13．0软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，P＜0．05认为差异有统计学意义。

结 果

所有患者在喉镜直视下均一次顺利插管成功。一般情况比较显示，两组患者年龄、身高、体重采用独立样本t检验，性别、ASA分级采用χ2检验，均无明显差异(P＞0．05)(表1)。单、双肺分别通气时，两组间 PaO2、PaCO2、pH 无统计学差异，C、E 组 OLV 时的PaO2均比TLV时明显下降(P＜0．05)，PaCO2无明显差异(P ＞0．05)(表2)。

C、E组插管时间、改变体位后FOB下调整次数、声门水肿及术后声音嘶哑发生率相比均无统计学差异(P ＞0．05)(表3、图2、图3)。

E组定位时间154．5±42．3s明显少于C组216．7 ±49．7s，听诊后FOB 下调整次数明显减少(P ＜0．05)，且一次性插管成功率达90%(表3、表4、图2、图3)。

表1 患者一般情况

表2 双、单肺通气10Min时PaO2和PaCO2

表3 DLT定位比较(x±s)

表4 一次性插管成功率［n(%)］

讨 论

DLT被广泛应用于胸科手术，可以实现术侧肺的隔离，避免肺脓肿、支气管胸膜漏等患侧分泌物流入健侧支气管和肺，为手术者提供良好的视野［4］。传统听诊法定位具有盲目性，错误率较高，且需反复听诊、进退导管及充放套囊，增加了气道黏膜和声带损伤［5～7］。由于左主支气管长度在男性和女性分别平均为4．8cm和4．5cm，插管的安全范围相对较大，而右上肺叶支气管开口位置的解剖变异很大，定位难，故临床上多采用左双腔管，但对于一些临近左主支气管疾病如狭窄、支气管内肿瘤、气管支气管毁损等的患者，实施R－DLT相比左管更有优势［8］，因此RDLT 的快速正确定位显得尤其重要［3，5，8］。

右DLT管端定位准确的指标是:FOB通过次侧导管可以清晰看到隆突和左主支气管开口，同时蓝色小套囊近端边缘恰好位于隆突水平，通过主侧导管末端，可清晰看见右上、中、下肺叶支气管开口［5］。定位的关键是避免导管进入左侧，导管插入过浅或过深而致支气管套囊阻塞隆突或右上肺叶开口。目前临床上较常采用的DLT定位法为，身高170cm的患者插管深度为29cm，身高每增加或减少10cm，导管深度相应增加或减少1cm［3］。但由于个体差异，采用此法存在一定的错位率。Inoue等［9］发现体位改变后及单肺通气时分别有32%和25%的病人导管移位。De Billis等［10］报道在听诊确认导管定位良好后FOB发现有37%移位率。国内学者认为右DLT错位率高的原因还可能是由于右上肺叶的呼吸音从同侧下肺传导或对侧肺经纵膈传导，单凭听诊无法确定右上肺叶开口被堵塞引起的呼吸音减弱或消失［11］。此外，当病人体位改变后或术中牵拉隆突、气管时R－DLT也容易发生移位［9］。鉴于右DLT的定位较难的问题，根据临床经验我们研究了次侧听诊法技术在RDLT快速准确定位中应用的可行性。

本研究采用次侧听诊法，其要点在于边做呼吸边缓慢插导管，当左侧呼吸音突然减弱时，判定导管前端刚进入右主支气管，此时记录门齿所对导管刻度A cm。我们认为，了解导管前端至支气管套囊近端边缘的距离B对我们正确定量地再将导管推进具有重要意义。继续推进Bcm，此时即可确认支气管套囊完全进入右主支气管内，管深为A+B(cm)。显然，此过程并不需要听诊右侧呼吸音的变化，既保证了导管套囊全部进入右主支气管，又避免了导管过深而堵塞右上肺叶支气管开口。最后还需将两个套囊充气，分别听诊双侧呼吸音良好后才能确认定位成功。此过程中R－DLT气管套囊过声门后，将支气管套囊充气1ml，使其内径略小于右主支气管内径，这有利于导管进入后产生显著的左侧呼吸音改变，减少气体从导管与支气管间隙漏出对左侧呼吸音改变的干扰。

试验中，导管固定后，利用FOB从DLT主侧前端出口后均可见右上肺叶支气管开口，即未发现被支气管套囊阻塞。该结果提示，右侧支气管开口再进入B值是可以避免导管过深而堵塞右上肺叶支气管的。

侧卧位后，通过FOB观察C、E两组导管移位情况，两组均有导管移位。因为头伸展可使DLT向外退出，导致支气管套囊移出主支气管，屈头时DLT可能会向内移动而阻塞右上肺叶［12］。故在体位搬动过程中，可将DLT固定于门齿、固定头于中立位或轻度屈曲，以防止DLT移位。此外，手术者在对肺门、气管隆突、气管操作及牵拉时也常会导致DLT位置发生改变。因此，在改变体位或术中明显牵拉气管后，需再次用FOB检查导管位置。

C、E组OLV(分钟通气量与双肺通气时相同)后PaCO2变化不明显，而PaO2均逐步下降。因为左肺仅有血流灌注无通气，引起肺内分流，而右肺可释放来自萎陷侧肺的高浓度二氧化碳，对其进行代偿，但由于处于氧离曲线的上侧平坦部分，却不能摄取足够多的氧以完全代偿未通气侧肺。而且通气侧肺顺应性降低，闭合气量增加，功能残气量减少，导致V/Q比值下降。尽管卧位时的重力引起的垂直静水压差和缺氧性肺血管收缩(HPV)可使上侧肺及非通气侧肺血流流向下侧肺及通气侧肺，增加动脉氧分压，减少肺内分流量，但是低氧血症(SaO2＜88%)的发生率仍达到5%～10%，严重者甚至威胁到患者的生命安全，需立即纠正［1，13］。本实验中有两例患者 OLV后发生SaO2持续下降，最低达72%，对非萎陷侧肺进行呼气末正压通气(PEEP，4～5cmH2O)，仍有1例效果不佳，采用Nq提出的对萎陷侧肺予插入11F导管至支气管中下段，保持支气管开放的同时予以高频喷射通气(HFJV)，频率为150次/分，吸气时间为30%，SaO2迅速升高到98% ～99%，低氧血症得以纠正。

观察拔管后两组患者声门水肿、气道黏膜损伤及声音嘶哑发生率并无明显差异，这提示次侧听诊法并不会增加插管并发症，具有一定的安全性。

综上所述，DLT准确定位是OLV技术安全应用的前提，采用传统听诊法在实施DLT定位过程中存在耗时过多、定位欠准确等缺点，由于FOB并未在广大基层医院得到普遍使用，因此次侧听诊法可避免传统听诊法所存在的不足，且定位快速准确，操作简单，具有较好的实用性。

1 Kernan S，Rehman S，Meyer T，et al．Effects of dexmedetomidine on oxygenation during one－lung ventilation for thoracic surgery in adults［J］．JMinim Access Surg，2011，7(4):227 －231

2 Gaillat F，Duponq R，Chabert L，et al．Double lumen tube intubation systematic verification with fiberoptic bronchoscopy:between whatwho should do and whatwe can do［J］．Eur JCardiothorac Surg，2011，40(4):917－918

3 Brodsky JB，Benumof JL，Ehrenwerth J，et al．Depth of placement of left double － lumen endobronchial tubes［J］．Anesth Analg，1991，73(5):570－572

4 Brodsky JB，Shulman MS，Mark JB．Malpositions of left－ side double－ lumen endobronchial tubes［J］．Anesthesiology，1985，62(5):667－669

5 张熙哲，吴新民．纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位［J］．中华麻醉学杂志，2002，22(9):525 －527

6 Alliaume B，Coddens J，Deloof T．Reliability of auscultation in positioning of double － lumen endobtonchial tubes［J］．Can J Anaesth，1992，39(7):687 －690

7 Lewis JW，Serwin JP，Gabriel FS，et al．The utility of a double － lumen tube for one－lung ventilation in a variety of noncardiac throracic surgical procedures［J］．JCardiothor Vasc Anesth，1992，6(6):705－710

8 Satoshi H，Masaki T，TakashiM．Application of a newly designed right－sided，double－lumen endobronchial tube in patients with a very short right mainstem bronchus［J］．Anesthesiology，2008，109(3):565－568

9 Inoue S，Nishimine N，Kitaquchi K，et al．Double lumen tube location predicts tubemalposition and hypoxaemia during one lung ventilation［J］．Br JAnaesth，2004，92(2):195 －201

10 De Bellis M，Accardo R，Di Maio M，et al．Is flexible bronchoscopy necessary to confirm the position of double－lumen tubes before thoracic surgery?［J］．Eur JCardiothorac Surg，2011，40(4):912 －916

11 欧阳葆怡，温晓晖，梁丽霞．双腔支气管导管插管深度与身高的关系［J］．临床麻醉学杂志，2002，18(7):348－350

12 Smith GB，Hirsch NP，Ehrenwerth L．Placementof double lumen endobronchial tubes．Correlation between clinical impressions and bronehoscopic findings［J］．Br JAnaesth，1986，58(11):1317 －1320

13 Amar D，Desiderio DP，Heerdt PM，et al．Practicepatterns in choice of left double － lumen tube size for thoracic surgery［J］．Anesth Analg，2008，106:379 －383