赵伟红

·临床护理·

ICU病房带机纤维支气管镜肺泡灌洗治疗前后疗效比较及护理体会

赵伟红

目的比较ICU病房带机纤维支气管镜(以下简称纤支镜)下肺泡灌洗前后疗效并探讨护理要点。方法收集2011年5月至2012年9月本院ICU病房收住上机患者因痰阻需要纤支镜操作患者78例，年龄最小45岁，最大86岁，平均年龄59.16岁。比较纤支镜灌洗治疗前后1 h的血气、呼吸频率、心率，灌洗治疗前及第3天的相关感染指标变化，并探讨其护理要点。结果带机纤支镜灌洗治疗前后的动脉血气指标pH值、PaO2、PaCO2及呼吸频率、心率等明显好转，统计学处理具有显著性差异。灌洗后第3天有25例患者体温恢复正常，63例患者痰量明显减少，45例患者肺部湿啰音明显减少，55例床旁胸片肺部片絮状影或实变影减少，灌洗前后WBC(109/L)相比较具有统计学差异。操作过程中应调节潮气量(TV)、呼吸末正压(PEEP)，压力支持(PSV)及吸入氧气浓度(L/min)以保证供氧。结论带机纤支镜灌洗前后的动脉血气指标及呼吸频率、心率等明显好转，统计学处理具有显著性差异。观察感染指标第3天呈好转趋势。操作前及操作过程中应调节PSV、TV、PEEP及吸入氧气浓度可保证操作的顺利进行。

带机纤支镜操作;小孔软口三通管

呼吸机支持通气是重症患者的重要治疗手段，呼吸机辅助通气过程中常因分泌物增多、出血等原因造成低通气和高气道压，传统的吸痰管因长度较短、不能直视等难以彻底清理呼吸道，床旁纤支镜应用为机械通气患者的呼吸道管理提供了可靠直接的方法。本课题拟探讨呼吸机辅助通气仍有低通气的重症患者通过小孔软口三通管在带呼吸机状态下进行纤支镜支气管肺泡灌洗治疗前后疗效及护理要点。

1 研究资料

收集2011年5月至2012年9月年本院ICU病房收住的有创呼吸机辅助通气因痰液、痰痂、血痂导致低通气而通气效果不好、低氧血症的患者78例。其中脑外伤21例、脑出血12例、脑出血术后15例、急性坏死性胰腺炎4例、COPD急性发作15例、吸入性肺炎11例，因痰液、痰痂、血痂导致低通气而通气效果不好出现低氧血症。年龄45～86岁，平均年龄59.16岁。

2 研究方法

2.1 操作方法 操作前把呼吸模式改为A/C，以保证安全，部分患者可适当增加TV、PEEP，最好使用压力支持(PSV)，以适应操作中压力变化。先进行5～10 min纯氧通气，使患者的供氧达到最好状态。清醒患者，可在操作前间断在吸气相自三通管注入2%利多卡因5 m l以减少患者的反应。然后在不中断机械通气情况下，自三通管软口进入纤支镜。进镜后因灌洗和吸引，患者的通气状态会出现波动，护师应密切观察监护仪及呼吸机的显示器，适当调节PSV、TV、PEEP及吸入氧气浓度以保证通气。支气管肺泡灌洗时单侧一般不超过150 ml生理盐水，以避免因肺泡表面活性物质丧失而引起肺不张。

2.2 观察指标 纤支镜灌洗治疗前后1 h的血气、呼吸频率、心率等变化，灌洗治疗前及第3天的感染指标变化:①发热。②痰量(减少、不变、增多)。③WBC。④肺部湿啰音(减少不变增多)。⑤胸片肺部片絮状影或实变影(减少不变增多)。

2.3 统计方法 采用SPSS17.0版统计软件对实验数据进行统计学处理，计量资料用表示，各组间比较采用单因素方差分析。以a=0.05为检验水准，以P＜0.05作为有统计学差异的标准，以P＜0.01作为统计学有显著性差异的标准。

3 研究结果

3.1 带机纤支镜灌洗治疗前后的动脉血气指标 pH值、PaO2、PaCO2及呼吸频率、心率等明显好转，统计学处理具有显著性差异。

3.2 带机纤支镜灌洗治疗当天的78例患者感染指标:发热48例，所有患者均有痰量多、肺部湿啰音、胸片肺部片絮状影或实变影;灌洗后的第3天25例患者停止发热，63例患者痰量明显减少，45例肺部湿啰音明显减少，55例床旁胸片肺部片絮状影或实变影减少。灌洗治疗前后WBC(109/L)相比具有统计学差异。

表1 灌洗前后血气及一般指标观察表

4 结论

带机纤支镜灌洗前后的动脉血气指标及呼吸频率、心率等明显好转，统计学处理具有显著性差异。感染指标第3天呈好转趋势。操作前及操作过程中调节PSV、TV、PEEP及吸入气氧浓度可保证操作的顺利进行。

5 讨论

机械通气过程中因支气管分泌物的潴留、痰栓和血凝块的堵塞导致肺部感染和肺不张是影响机械通气的关键因素，应用纤维支气管镜行支气管肺灌洗术是治疗的最有效手段之一［1，2］。除此之外，纤维支气管镜被引入ICU病房，还为重症上机患者直观地气道观察、湿化、清理、维护及取样开辟了广阔的前景。传统纤维支气管镜操作从气管插管或气管套管进入，操作时患者因暂时脱机、纤支镜插入、反复灌洗、吸引造成患者缺氧加重，甚至呼吸心跳停止，且护理人员时刻准备再接管上机［3］。本课题在带机操作时在人机衔接部加用小孔软口，纤支镜从三通管插入。研究［4］表明，软质小口三通管，既避免了与管口摩擦会造成镜身损伤，镜身活动度较大，操作流畅，且纤支镜插入后呼吸机的管道的密闭性好，避免造成低通气和低气道压。

操作前先进行5～10 min纯氧通气，把呼吸模式改为A/ C，以保证安全，部分患者可适当增加潮气量(TV)和呼吸末正压(PEEP)，最好使用压力支持(PSV)，使患者的供氧达到最好状态［5］。然后自三通管软口进入纤支镜，进境后因气道压增加，需适当降低PSV、TV、PEEP，并根据情况调节吸入气氧浓度。支气管肺泡灌洗时单侧一般不超过150 m l生理盐水，以避免因肺泡表面活性物质丧失而引起肺不张［6］。

李景钊［4］等比较50例患者，发现带机操作的可操作时间长，而低氧血症、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明显减小。周光荣［7］在2008年对8例机械通气患者中应用经三通管行支气管行肺冲洗术，效果良好。王剑等［8］经床边纤维支气管镜治疗痰阻肺不张，疗效满意。可见带机纤维支气管镜操作的实用性和安全性更好。

［1］ 李志仁，周新.支气管肺泡灌洗术的进展及其应用评价．实用内科杂志，1990，10(11):523．

［2］ 洪武军，应可净，徐英.纤维支气管镜在机械通气中的应用价值．中国内镜杂志，2000，6(1):52．

［3］ 张波，刘一，王东，等.床旁纤维支气管镜检查在重症免疫抑制相关性肺病中的应用.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4: 275-277．

［4］ 李景钊，史广超.带机与脱机纤支镜操作在ICU病房的应用比较．中国实用医药杂志，2012，9(7):115-116．

［5］ ShoemakerWC，Ayres SM，Grenvik A.Textbook Of Critical Care．Harcourt Asia W.B.Saunders，2001，12(4):1515-1524．

［6］ 雷显萍，姚俊.经支气管镜局部灌洗和摘取气道异物及加压注气治疗术后难治性肺不张．贵阳医学院学报，2008，(3): 310-311．

［7］ 周光荣.经三通管行支气管肺灌洗术在机械通气病人中的应用．医师进修杂志，2003，10:29-30．

［8］ 王剑，王春香.纤维支气管镜床边吸引对气道分泌物引起急性肺不张的作用.中国呼吸与危重监护杂志，2004，3:357．

461000许昌市中心医院ICU

表2 灌洗前后感染指标观察

纤支镜灌洗 例数 发热(例数) WBC (109/L)痰量(例数)湿啰音(例数)胸片(例数)减少 不变 增多 减少 不变 增多 减少 不变 增多灌洗前78 48 11±2.3灌洗后3 d 78 23 8.7±3.4 63 10 5 45 30 5 55 10 13 P值 P＜0.05