杨增玺，李玉民，杨顺俊，李维蓉，杨玉香，杨玉琴，高爱红，王筱云，王 宣，王 岩

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050；3.兰州市红古区医院，甘肃 兰州 730084；4.兰州市中医院，甘肃 兰州 730050；5.会宁县柴家门乡卫生院，甘肃 会宁 730700）

老年重症急性胰腺炎39例临床分析

杨增玺1，李玉民1，杨顺俊2，李维蓉2，杨玉香2，杨玉琴3，高爱红4，王筱云5，王 宣2，王 岩2

（1.兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730000；2.兰州市第一人民医院，甘肃 兰州 730050；3.兰州市红古区医院，甘肃 兰州 730084；4.兰州市中医院，甘肃 兰州 730050；5.会宁县柴家门乡卫生院，甘肃 会宁 730700）

目的 分析39例老年重症急性胰腺炎（SAP）的临床治疗经验，提高老年重症急性胰腺炎的诊疗水平。方法 分析我院收治的39例60岁以上SAP患者的临床资料。结果 39例患者中发病原因为胆道疾病的有18例，高脂血症7例，酒精性5例，脂餐6例，原因不明3例。重型Ⅰ级21例，Ⅱ级18例。全组死亡率17.95%。结论 对老年重症急性胰腺炎应采取综合治疗措施，以有效地促进康复、减少并发症和降低病死率。

老年；重症急性胰腺炎；临床分析

急性胰腺炎（AP）是常见的急腹症之一，近年来，我国急性胰腺炎患者人数明显上升，重症急性胰腺炎（SAP）的人数也有所增加，其中，以中老年患者的人数增多明显。老年重症急性胰腺炎因多合并内科基础疾病和并发症使病情发展较快，如患者早期出现休克症状，则病死率达20%～40%[1～2]。现就2006年1月至2011年8月我院收治的39例60岁以上的SAP患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共39例，其中，男25例，女14例，年龄57～79岁，平均年龄63岁。发病原因：胆源性18例，脂餐6例，酒精性5例，高脂血症7例，原因不明3例。同时合并高血压病2例，冠心病1例，糖尿病1例。非手术治疗14例，从发病至入院平均为27.7h；手术治疗25例，从发病至入院平均28.5h，入院至手术平均时间为19.2h。按国内SAP临床诊断标准[2]：重型Ⅰ级21例，Ⅱ级18例。

1.2 临床表现

上腹剧痛36例，腰背胀痛22例，腹胀33例，呕吐32例，黄疸9例。体温≥38℃者25例，呼吸≥30次/分者16例，脉搏≥110次/分者22例，左右腰背抬举痛21例，白细胞≥15×109/L者28例，血清淀粉酶300～1750u（正常40～160u），尿淀粉酶389～7850u（正常120～1200u），腹水淀粉酶870～7810u。

1.3 特殊检查

39例患者均在入院后48h内行腹部B超、诊断性腹穿检查，15例行腹部CT及胸部X线检查，具体见表1。

表1 39例老年SAP患者特殊检查结果[n（%）]

1.4 并发症

（1）肺部损伤、呼吸困难、低氧血症18例，占46.15%，左胸膜炎、双侧胸腔积液、盘状肺不张12例，占30.80%。（2）肝脏损害28例。肝功检查表现为谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALP）增高，AST：160～1110IU/L，ALP：180～865IU/L，总胆红素增高28例，总胆红素：31.0～411.0μ mol/L，其中以直接胆红素增高为主。（3）肾脏损害31例。镜下血尿17例，血尿素氮升高（11.6～76.4mmol/L）10例，血肌酐升高（158～712μ mol/L）29例。（4）肠道衰竭16例，占41.03%。主要表现为呕吐、腹痛、腹胀、排气排便停止、肠鸣音消失、腹水。（5）心脏损害9例，占23.08%。其中，窦性心动过速并ST段下移6例，房性早搏3例，室性早搏2例，心衰7例，心肌酶升高13例，合并心梗2例。（6）各类休克7例，占17.95%。其中，低血容量性休克4例，感染性休克2例，心源性休克1例。（7）败血症8例。其中，金黄色葡萄球菌性败血症4例，大肠杆菌、副大肠杆菌性败血症2例，粪球菌性败血症1例，霉菌性败血症1例。（8）上消化道出血10例，占25.64%。（9）胰性脑病2例，占5.13%。

1.5 治疗方法

（1）手术治疗。每例患者均行胰床切开减压、胃造瘘、低位对通引流术，能有效解除胰腺压力，并使胰周炎性液体和坏死组织得到充分引流。同时，网膜囊低位对通引流、循环灌洗能及时清除积聚于胰周的炎性坏死物，可预防和减少感染及并发症。手术治疗患者中除1例因网膜囊带状开放引流需清创外，均无再次手术病例，胰腺局部并发症亦较低。同时，行胆囊切除12例，胆囊造瘘15例，胆总管造瘘13例，腹膜后清创引流17例，空肠造瘘2例。（2）非手术治疗。主要措施为：①注意生命体征，腹膜炎体征，尿量、血钙、血糖的变化，积极纠正失水性酸中毒；②综合使用胰酶抑制剂（5-Fu，654-2，善得定，施他林，乌斯他定等）；③早期使用抗生素，H2受体阻滞剂，静脉高营养以及监测血糖和重要脏器机能；④相关科室协作治疗。包括吸氧，禁食、水，持续胃肠减压，纠正低血容量，纠正酸碱失衡。当出现腹痛持续不缓解，腹膜炎体征明显；腹腔大量血性液体；腹胀、腰背抬举痛明显；B超、CT提示梗阻性胆道疾病即中转手术；⑤血液滤过。持续血液滤过曾用于急性胰腺炎无菌性坏死并发器官功能衰竭患者的治疗，采用短时间的血液滤过治疗，每次4h，置换血量为6～8L，取得了一定疗效；⑥中药治疗。中药治疗SAP有肯定的作用，我科采用胃管内推注或直肠内推注“胃肠功能恢复合剂”治疗SAP，能有效促进胃肠功能的恢复。

2 结果

39例患者中死亡7例，死亡率17.95%。非手术治疗组死亡4例（10.26%），患者分别死于多器官功能衰竭，中毒性休克。手术治疗组死亡3例（7.69%），1例于术后97h死于出血性胃炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），1例于术后9d死于胰开放引流创口突发大出血。手术治疗的主要并发症为：腹腔脓肿（3例），糖尿病（4例），胰瘘（3例），胰假性囊肿（2例）。非手术治疗平均住院时间为26.3d，手术治疗平均住院时间为55.7d。

3 讨论

重症胰腺炎是由各种原因引起胰酶自身消化，多种炎症细胞和介质参与的全身炎症反应综合征（SIRS），常导致多器官功能障碍（MODS），其严重程度及病死率与MODS程度呈正比。据Kummerle统计，重症胰腺炎术后出现并发症的比例为65.00%，其中约有30.00%～50.00%的患者死亡[3]。本病术后易发生休克和腹腔感染。单一重要器官（心、肺、肾）受损的病理表现为术后残存的胰腺坏死组织持续释放大量的酶，如心肌抑制因子等所致，还与老年患者代偿机能差，器官储备减退，手术前已存在一些重要器官疾病有关。我国老年SAP发病率较高，以胆道疾病为主要原因，30.00%～40.00%病因不明，亦与胆固醇结晶，胆色素颗粒胆泥有关。因此，对老年SAP患者，应根据其病理生理特点以及具体情况，采用适合的治疗措施[4～5]。本组资料显示，SAP常见的并发症为肺部损伤，表现为低氧血症，间质性肺水肿，胸水，肺不张等。肝、肾功能障碍是SAP常见的并发症，其中胆源性胰腺炎中肝功能损害较为多见，肠道衰竭也是较为常见的并发症，可作为判断SAP严重程度的指标之一。SAP的其他并发症，如休克，心脏损害，败血症，上消化道出血，胰腺假性囊肿，腹腔感染，胰腺脓肿，低血钙，高血糖，酸碱失衡在本组中也较为常见。另外，血性腹水是老年SAP早期的重要表现，腹水中淀粉酶含量高。SAP胰腺渗液易在腹膜后间隙内蔓延，造成腹膜后广泛出血坏死。老年SAP起病急，血清淀粉酶增高为正常值的2～10倍。

鉴于老年SAP不同于一般炎症的病理、生理表现，手术治疗主要去除导致AP的直接诱因，彻底清除酶性腹水，减少毒性物质的吸收，胰床切开减压，改善胰腺循环，防止胰腺继续坏死以及及时处理腹内脏器腐蚀、出血、坏死、穿孔等SAP特异性并发症。手术方式主要包括胆总管引流、胆囊切除、胰被膜切开、空肠造瘘。老年SAP的非手术治疗既可作为老年SAP的单独治疗措施，也可作为辅助治疗和术前准备。对入院时存在休克、SIRS、肾并发症的老年SAP患者应积极进行非手术治疗并做好术前准备，把握手术时机；有手术指征者应及时手术，以免失去手术机会。老年重症急性胰腺炎患者症状表现不典型，而不易被发现的胆系泥沙样结石是其常见的致病原因，尤其是急性复发性胰腺炎的重要原因，高脂饮食或进食过饱是常见诱因。因此，B超和CT检查是诊断老年急性胰腺炎的良好辅助手段。对于存在胆道疾病的患者，应力争一期胆囊切除、胆总管造瘘、胆道减压，但如果病情十分严重，肝、十二指肠韧带严重水肿，则行胆囊造瘘。以上表明，手术仍是治疗急性胰腺炎及后期并发症不可缺少的手段。治疗老年重症急性胰腺炎时，应根据患者不同病因、不同病期、感染与否进行不同的治疗，以手术治疗及非手术治疗并重的个体化综合治疗为原则，同时加强对老年SAP的监测，尽早发现并发症，积极治疗MODS，进行必要的重要脏器功能的保护和支持，有望进一步提高老年SAP抢救成功率。

[1]黄志强.急性坏死性胰腺炎的危险因素分析[J].中华外科杂志，1992，30（1）：27-31.

[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）[J].中华外科杂志，1997，35（12）:773-775.

[3]张键，朱斌，孙家邦.暴发性重症急性胰腺炎临床特点及治疗方法的探讨[J].中华肝胆外科杂志，2003，9（6）：358-361.

[4]张圣道，雷若庆.重症急性胰腺炎治疗的争论、进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002（1）:22-23.

[5]严志汉，闵鹏秋，章士正.急性胰腺炎严重程度和预后评价的研究进展[J].中华放射学杂志，2005，39（4）:432-435.

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B

1671-1246（2012）16-0128-02

兰州市科技局项目（2007-97）