陈越峰，冯占武，吴丽桑，郭汉涛，许少兰

（广东省医学科学院 广东省人民医院超声科，广东 广州 510080）

在脂肪肝的弹性分析方面，目前在国内外均有一定的研究，人们尝试运用五分法去鉴别诊断脂肪肝并分度[1]，获得了较高的敏感性和准确性，但是由于该法无法给出确切的定量指标，在诊断方面可能存在一定的主观性。本研究探讨实时超声弹性成像组织弥散定量分析技术在脂肪肝分度中的临床应用价值，以找到能定量分析脂肪肝程度的新的超声指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2009年7月—2011年3月在我院消化内科脂肪肝诊治中心住院的无明显原因右上腹不适并同意行肝脏穿刺的患者共36例。其中男20例，年龄29～55 岁，平均（45.3±10.9）岁；女 16 例，年龄 31～53岁，平均（42.7±11.3）岁。排除条件：急性炎症、糖尿病、肿瘤、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎及其他肝脏疾病；男性每周摄入乙醇量>140 g、女性每周摄入乙醇量>70g或近期有服药史者；年龄>70岁或<16岁者。

1.2 仪器与方法

使用Hitachi HI VISION Preirus彩色超声诊断仪，线阵探头，频率3.5～7.5 MHz。采用仪器预设置肝弹性成像的条件进行超声弹性成像组织弥散定量分析。患者取仰卧位，右手放于头后，探头放于患者右侧第5～6肋间隙。选择的弹性成像感兴趣区域（ROI）面积约 7.50 cm2，ROI的顶部置于肝包膜下约1 cm。而弹性成像的组织弥散定量分析区域则选择在ROI的中心区域具有好的稳定性及较少的误差分析。组织弥散定量分析区域面积约2.40 cm2，周长约62 mm。检查时，探头朝向患者的心脏方向，嘱患者屏住呼吸，肝脏受心脏规律的收缩舒张运动影响会在屏幕的左下方出现一条受压曲线。受压曲线代表肝组织在心脏规律的收缩舒张运动下所产生的拉伸压缩模量，波峰代表压缩模量，波谷代表拉伸模量。横轴代表时间，纵轴代表ROI内平均的组织应变。每次所采集的图像必须保证受压曲线呈现规律的正弦波，说明受检肝组织在一段时间内加减压力比较均衡，这样才能更真实地反应肝组织内的弹性分布。另外，在对ROI区域进行组织弥散定量分析时，在屏幕的左下方会出现一幅彩阶图，横轴代表彩阶级（蓝－绿－红），纵轴代表各彩阶出现的频率，其可以直观地显示蓝、绿、红在整幅弹性图中的分布。每例患者进行5次有效的测量，记录其组织弥散定量分析区域内的蓝色区域面积百分比，并取其5次数值的平均值。每个患者肝组织的弹性成像组织弥散定量分析均由2名能够熟练操作该机器的医师在未知临床诊断的情况下独立进行。

1.3 肝组织标本处理

患者行肝脏穿刺后组织用福尔马林溶液固定，常规石蜡切片，进行HE染色及Masson染色，按中华医学会肝脏病学分会制定的NAFLD诊疗指南的组织病理学诊断对肝组织进行分度：单纯性脂肪肝诊断依据为：低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。视野内30%～50%的肝细胞脂肪变者为轻度脂肪肝；50%～75%肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝；75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。低倍镜下视野内脂肪变的肝细胞<30%者称为肝细胞脂肪变性[2]。所有标本均由同一位病理科主治医师阅片，由同一位病理科主任医师审校。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 肝组织病理学

肝组织脂肪变分度：36例患者中12例为肝细胞脂肪变＜30%（正常对照组），9例为肝细胞脂肪变30%～50%（轻度脂肪肝组），8例为肝细胞脂肪变50%～75%（中度脂肪肝组），7例为＞75%（重度脂肪肝组）。

2.2 各组间实时超声弹性成像图像特点

正常对照组受检者的肝脏弹性成像ROI绿色区域均匀分布稍带点红色（图1）；轻度脂肪肝组患者的肝脏弹性成像ROI主要以绿色为主，带有少许的斑点状蓝色（图2）；中度脂肪肝组患者蓝色区域较明显（图3）；重度脂肪肝组患者蓝色区域明显（图4）。

2.3 各组超声弹性组织弥散定量分析蓝色区域面积百分比比较

对照组12例，蓝色区域面积百分比均值为（4.1±1.68）%。轻度脂肪肝组9例，蓝色区域面积百分比均值为（10.27±3.61）%。中度脂肪肝组8例，蓝色区域面积百分比均值为（17.36±5.23）%。重度脂肪肝组7例，蓝色区域面积百分比均值为（32.64±7.67）%。超声弹性组织弥散定量分析技术得出的蓝色区域面积百分比在各组之间比较有显著差异（P<0.05）。蓝色区域面积百分比与肝组织脂肪变性病理分度的相关系数为0.832（P=0.000），提示蓝色区域面积百分比与病理学分度成正相关，且相关关系密切（r>0.5）。蓝色区域面积百分比随脂肪肝程度的上升而增高（图5）。

3 讨论

脂肪肝的患病率呈逐年上升趋势，已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病[3-6]。轻度脂肪肝患者大多数无自觉症状，常在超声体检中发现，经过及时治疗可逆转恢复正常，而中度脂肪肝就有明显的肝细胞坏死和炎症，当达到重度脂肪肝的程度时，肝脏纤维组织增生，有假小叶形成，肝的硬度发生了变化，如果得不到及时的早期控制与合理治疗，就可以发展为肝硬化。所以，如何早期诊断、判别脂肪肝的程度对临床工作显得至关重要。而脂肪肝是一种弥漫性病变，肝实质形态及内部回声改变多样，以及不同的超声设备分辨率不同，机器的增益大小又可以人为调节。因此，在脂肪肝程度的判断存在较多的人为因素，在脂肪肝分度上还缺乏客观指标。

目前，广泛应用于临床的实时组织超声弹性成像（RTE）采用压迫性弹性成像技术。RTE最早应用在乳腺[7]、甲状腺[8]等方面，并显示了它的优越性，具有广阔的应用前景。近年来在肝脏的应用逐渐增多，在评估肝纤维化病变很有价值[9-10]。但是，RTE在肝脏方面应用也有一定的局限性。此技术的特点是探头在外部通过对肝脏的震动来进行分析，所以在技术上会受到限制，因此对于高度肥胖、严重肝萎缩和肋间隙狭窄的患者的诊断准确性有一定的影响。另外弹性成像及弹性评分是非定量化诊断，在一定程度上受检查者的主观因素影响，会造成一定的误差[11]。

随着RTE的进一步发展，如今Hitachi新一代RTE技术搭载了组织弥散定量分析功能，在RTE原理的基础上，提高了弹性成像信号采集的敏感性。它在对感兴趣区域进行成像时，除了根据所测组织软硬度给出彩色编码图外，还可以选取其中的组织给出其在受力过程中的蓝色区域面积百分比、形变的标准偏差、复杂度、峰度、偏度、对比度、均等性、杂乱度、一致性、应变均值、相关性等一系列相关参数，可通过对这些成像参数的分析研究去探讨它们在脂肪肝诊断上的价值。另外，其内置Strain Histogram Measurement数据处理系统是专门为肝脏检查而设计，单纯依靠患者自身心血管搏动能力形成的组织压缩进行成像，减少了手动施压的人为因素影响，克服了早期RTE受操作者主观因素的影响，实现优化定量分析。此外，此功能不受肋间隙狭窄、腹水、肝萎缩等因素的限制。

本研究通过对不同程度脂肪肝组织受力后所产生的蓝色区域面积百分比进行分析，比较各组脂肪肝组织的蓝色区域面积百分比，从而探讨超声弹性成像组织弥散定量分析在诊断脂肪肝分度中的价值。由统计结果发现蓝色区域面积百分比在不同程度脂肪肝之间比较有显著性差异，当肝组织发生脂肪变时，其在受力时产生的蓝色区域面积百分比要比无脂肪变组织产生的蓝色区域面积百分比大。此外，蓝色区域面积百分比与肝组织脂肪变性病理分度的相关系数为0.832（P=0.000），提示蓝色区域面积百分比与病理学分度成正相关，且相关关系密切（r>0.5）。蓝色区域面积百分比随脂肪肝程度的上升而增高（图5）。此项新技术通过观察组织的弹性模量变化了解肝组织脂肪变信息，并给出定量数值，克服了依靠目测图像而诊断脂肪肝的一定主观性，有助于脂肪肝分度诊断。

超声弹性成像组织弥散定量分析作为一种新方法，其超声弹性图像特点是实时成像，比较直观，并能给出量化数值，因此可以用于当前许多医院的繁重的体检工作，医生根据弹性图像特点，可以迅速又较正确地对脂肪肝的程度做出判断，从而避免漏诊以及误判。组织弥散定量分析蓝色区域面积比值可以作为无创、迅速、高效的定量诊断脂肪肝的较好的辅助诊断指标，具有一定的临床应用价值。

但本研究还存在一些不足之处，如样本量不够大；心衰及严重心率失常患者、局限性及非均匀性脂肪肝变不适用于此方法；另外，该项操作具有一定的技术性，手法经验会造成一定的成像误差，但是，在熟练掌握该项技术后，不同操作者之间的图像成像效果几乎相同。

[1]李银燕，王学梅，张义侠，等.超声弹性成像评分在脂肪肝分度中的应用价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2009，20（12）：911-913.

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[6]Allison S,George YW.Non-alcoholic steatohepatitis:an overview[J].J Formos Med Assoc,2009,108(1):4-12.

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[11]裴书芳，丛淑珍，冯占武，等.实时组织弹性成像诊断肝纤维化[J].中国医学影像技术，2010，26（5）：893-895.