范之丹，沈伯雄

（上海交通大学医学院附属第三人民医院麻醉科 201900）

丙泊酚是实施无痛结肠镜的主要静脉麻醉药，其起效和消除时间短、可控性强。非靶控静脉输注麻醉药物时血药浓度波动大，较高的瞬间峰浓度可导致一过性呼吸抑制、心动过缓及血压下降等不良反应，而靶控静脉输注以血浆或效应室药物浓度为指标由计算机控制给药速度，使给药过程相对平稳、易控，但上述两种给药方式却难以使麻醉深度与刺激强度同步。研究发现，将脑电双频指数（bispectral index，BIS）作为微调麻醉药浓度的指标，可提高镇静及麻醉程度的稳定性［1］。本研究评估BIS监测指导下靶控静脉输注丙泊酚在无痛结肠镜中应用的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年5～8月于本院接受无痛结肠镜检查的患者90例，经美国麻醉师协会（American society of anesthesiologists，ASA）的病情分级标准判定为Ⅰ～Ⅱ级；年龄24～70岁；体质量42～85kg；排除严重心、肺疾病，长期服用镇静、镇痛药物者。将其随机分为3组：Ⅰ组（BIS监测指导下靶控静脉输注组，n＝30）、Ⅱ组（靶控静脉输注组，n＝30）及Ⅲ组（手控静脉输注组，n＝30）。3组患者的性别、年龄及体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，均顺利完成检查。

1.2 麻醉方法 麻醉前常规禁食、禁饮，入室后开放外周静脉，持续鼻导管吸氧（3L／min），监测心电图、脉搏血氧饱和度（saturation pulse oxygen，SpO2）及血压等生命体征。3组患者静脉注射芬太尼1μg／kg后，其中Ⅰ、Ⅱ组患者靶控静脉输注丙泊酚，初始靶浓度为2μg／mL，当Ⅰ组患者BIS值降至50～65时置镜，在结肠镜检查过程中通过调整靶浓度维持BIS值在50～65之间；当Ⅱ组患者睫毛反射消失时置镜，在结肠镜检查过程中根据患者反应调整靶浓度；Ⅲ组患者手控静脉输注丙泊酚1～2mg／kg，待睫毛反射消失时置镜，视患者反应酌情追加丙泊酚。3组患者的结肠镜检查均到达回盲瓣，退镜停药。检查过程中，若患者血压下降大于基础血压的30%时，给予麻黄素5～10mg；心率低于60次／min时，给予阿托品0.25～0.50mg；SpO2≤90%时，面罩供氧。

1.3 监测指标 分别记录给药前、置镜时、至回盲瓣时以及检查结束时的收缩压、舒张压、心率及SpO2；记录诱导时间（开始给药到置镜时间）、苏醒时间（停药到睁眼时间）、丙泊酚剂量以及检查过程中出现的低血压、呼吸抑制［呼吸暂停超过15s和（或）SpO2≤90%］、心动过缓、检查中体动等。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量数据用±s表示，组间比较采用方差分析，组内比较采用配对t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同时间收缩压、舒张压、心率及SpO2的检测 与同组给药前比较，3组患者在检查过程中收缩压、舒张压及心率均明显下降（P＜0.05），血压波动幅度由大到小依次为Ⅲ、Ⅱ及Ⅰ组，而SpO2无明显变化（P＞0.05），见表2。

2.2 麻醉诱导时间、苏醒时间及丙泊酚剂量的比较 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者的麻醉诱导时间分别为（7.53±2.32）、（7.03±2.18）、（2.34±0.51）min；与Ⅲ组比较，Ⅰ、Ⅱ组明显延长（P＜0.01）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 组患者的麻醉苏醒时间分别为（5.43±2.31）、（7.77±2.03）、（9.12±3.53）min；Ⅰ组患者的麻醉苏醒时间明显少于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.01），Ⅱ组明显少于Ⅲ组（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组患者的丙泊酚剂量分别为（123.91±37.34）、（147.56±27.41）、（157.31±59.12）mg；Ⅰ、Ⅱ组患者丙泊酚的使用剂量比Ⅲ组明显减少（P＜0.05）。

2.3 不良反应 Ⅰ组患者结肠镜检查过程中无低血压、心动过缓、呼吸抑制及体动发生；Ⅱ组患者发生呼吸抑制、检查中体动各2例（6.67%）；Ⅲ组患者发生低血压5例（16.67%），心动过缓6例（20.00%），呼吸抑制4例（13.33%），检查中体动4例（13.33%）。

表1 3组患者一般情况的比较

表2 3组患者收缩压、舒张压、心率及SpO2的变化（±s，n＝30）

表2 3组患者收缩压、舒张压、心率及SpO2的变化（±s，n＝30）

＊：P＜0.05，与同组给药前比较。

组别 收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）心率（次／min）SpO2（%）Ⅰ组给药前 133.43±16.65 76.35±12.64 76.17±11.97 98.11±0.91置镜时 112.87±16.87＊68.25±11.17＊ 75.90±12.43 98.61±1.52至回盲瓣时 106.14±14.64＊63.73±10.64＊ 73.13±10.63 98.56±0.72检查结束时 109.14±15.32 66.68±13.06 77.24±9.60 97.87±1.31Ⅱ组给药前 132.28±21.18 74.57±11.86 80.23±10.42 98.50±0.52置镜时 109.89±18.23＊67.35±12.31＊ 77.13±13.20 97.07±0.78至回盲瓣时 105.62±15.21＊64.65±9.76＊ 75.86±13.78 97.54±0.61检查结束时 110.21±16.23 68.05±10.14 78.14±14.01 97.61±0.65Ⅲ组给药前 129.83±23.45 73.76±9.67 74.90±10.68 97.79±0.81置镜时 98.06±13.27＊57.31±9.28＊ 68.03±6.17＊ 95.61±2.36至回盲瓣时 103.83±14.38＊63.18±11.18＊ 64.40±7.08＊ 96.43±1.73检查结束时 113.17±18.51 66.10±12.31 67.90±5.65＊97.23±2.27

3 讨 论

无痛结肠镜检查的目的是提高检查质量，使整个检查过程中患者无痛苦、无记忆，并在检查结束后数分钟内苏醒，麻醉的关键在于掌握适宜麻醉深度。目前BIS已成为麻醉深度监测的重要手段，它能即时、准确地反映麻醉药物对中枢神经系统的抑制程度和意识改变情况，有助于指导麻醉用药，调控麻醉深度。临床上常用警觉／镇静评估法（observer′s assessment of alertness／sedation，OAA／S）进行镇静程度的评分，而术中通过频繁唤醒患者来判断镇静程度不宜在麻醉过程中应用，BIS与OAA／S相关性较好，且比 OAA／S更为敏感［2］，BIS值的下降与血浆丙泊酚浓度升高呈线性负相关，B1S值越低，镇静程度越深［3－4］。

由于患者的个体差异，目前尚无标准BIS值对患者进行麻醉深度的评估。一项多中心临床观察表明［5］，采用丙泊酚和芬太尼复合麻醉，BIS组苏醒时间缩短35.00%～40.00%，丙泊酚剂量减少23.00%，麻醉药物性价比有显著提高。Glass等［6］认为维持麻醉的BIS应在40～60。Doi等［7］发现BIS从64～80递增时，患者由无意识状态恢复到清醒状态。本研究将Ⅰ组患者BIS值50～65作为麻醉深度指标，结肠镜到达回盲瓣前将BIS值稳定于此，由于退镜过程对患者刺激较小，本研究从退镜开始不再追加给药，使患者基本处于镇静状态而不影响苏醒，多数患者能在检查即将结束或结束即刻苏醒，耐受良好，均无不适。与Ⅲ组比较，Ⅰ、Ⅱ组血压和心率波动较小，呼吸抑制发生率较低，苏醒时间明显缩短，Ⅰ组患者能更好地维持麻醉所需的稳定的血药浓度，较少发生体动，血流动力学更稳定，呼吸抑制发生率低，无检查中知晓，苏醒更快，这说明其镇静程度平稳，与既往报道基本一致［8－11］。Isoyama等［12］认为BIS监测指导下静脉输注丙泊酚可减少单纯静脉输注的盲目性，避免麻醉过深或过浅。

综上所述，BIS监测指导靶控静脉输注丙泊酚应用于无痛结肠镜检查，有利于评估丙泊酚麻醉深度，既节省了丙泊酚剂量，缩短苏醒时间，又能保持血流动力学稳定，使结肠镜检查安全平稳，这对于高龄和体弱者可能更具优势。

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