文秀芬 孟祥志 李江红

产后出血为分娩期严重并发症，其发病率占分娩总数2%～3%，居导致我国产妇死亡原因的首位［1］，也有可能继发性垂体前叶功能减退(Sheehan syndrome)后遗症，对产妇身心健康造成极大危害，故紧急止血非常重要。髂内动脉或子宫动脉动脉栓塞治疗产后大出血的方法优于子宫动脉结扎的治疗方法。髂内动脉或子宫动脉栓塞术方法简单、创伤小，由于其栓塞后止血效果迅速、疗效可靠、不良反应少，已得到广泛肯定和认同［2］。本研究通过对58例产后大出血经髂内动脉或子宫动脉栓塞及结扎治疗方法的对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年5月至2011年5月妇产科急诊大出血患者58例纳入本次研究。患者随机分为治疗组和对照组，每组29例。治疗组和对照组平均年龄分别为(24.3±2.2)和(24.0 ±2.9)岁，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法 治疗组患者利用介入放射学方法，在DSA透视下将导管分别插入髂内动脉或子宫动脉，使用碘海醇作为造影剂行数字减影血管造影，明确出血部位及范围，在栓塞前灌注1/2量的广谱高效抗生素(如:头孢曲松2.0 g)，将余下的1/2量抗生素加入明胶海绵条或直径750～1 000μm明胶海绵颗粒混以造影剂进行双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗。栓塞完毕后造影证实栓塞成功后拔出导管，穿刺点压迫止血后局部加压包扎，穿刺侧下肢制动24 h。对照组患者行双侧子宫动脉结扎，采用剖宫产切口进入腹腔，提起子宫、暴露子宫下段，剪开阔韧带前叶，在子宫体的侧壁找到子宫动脉，子宫动脉内侧2～3 cm处进针，相当于子宫颈内口上2 cm处向后穿过肌层，或从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管，再用手触摸结扎后的动脉远端有无搏动，仍有搏动再补缝。同法处理对侧。

1.3 观察指标 比较2组的平均止血时间(以阴道出血明显减少、血压稳定回升为标准)、出血量(包括术前、术中和术后24 h内出血)、出血时间(胎儿娩出至阴道出血完全停止)及术后发热、疼痛［3］等并发症。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组止血时间、出血量及流血时间比较 治疗组的出血时间较对照组显著缩短(P＜0.01)，出血量显著减少(P＜0.01)。见表 1。

表1 髂内动脉或子宫动脉栓塞与子宫动脉结扎观察对照表n=29，±s

表1 髂内动脉或子宫动脉栓塞与子宫动脉结扎观察对照表n=29，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.01

组别 止血时间(min)出血量(m l)出血时间(d) 发热(d) 疼痛(d)50±14 1 100±235 15.2±3.2 5±2 5±1治疗组 30±9 1 004±200* 9.5±2.5*对照组3±1 2±1

2.2 2组子宫切除及术后并发症情况比较 治疗组有2例(7.1%)最终需要行子宫切除术，对照组的5例(17.9%)，2组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。2组患者术后均有轻微发热，但体温具有可比性(P＞0.05)，治疗组疼痛评分较对照组显著降低(P＜0.01)。2组无其他并发症。

3 讨论

3.1 盆腔解剖 髂内动脉有多支比较重要的交通支，子宫的血供主要来自子宫动脉，子宫动脉自髂内动脉分出后，沿盆腔向下，然后向前，在子宫颈平面分出子宫动脉上行支及下行支，上行支曲折上行环宫体行走，下行支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。根据子宫的供血特点，阻断子宫动脉或子宫动脉上行支，就能阻断子宫体的供血主干，髂内动脉或子宫动脉栓塞及双侧子宫动脉结扎术就是以上解剖结构为基础的临床应用。

产后出血行急诊子宫切除虽然达到止血目的，但以生殖器官丧失为代价，年轻女性切除子宫的同时可以带来内分泌失调、心里障碍等一系列生理、心里变化，影响患者生命质量，而使一些年轻的女性或有生育要求的女性难以接受

3.2 产后大出血是急诊室妇产科常见的急症之一 产后出血原因较多，主要原因包括子宫收缩无力、胎盘胎膜残留、胎盘剥离、子宫复旧不良、剖宫产切口裂开、软产道裂伤、凝血功能障碍等［3］，髂内动脉或子宫动脉栓塞可以有选择的栓塞出血动脉，并且从出血动脉的末梢开始栓塞至整条动脉的管腔，即使有交通支恢复向子宫供血，血流量也只能够维持子宫的正常营养，而输入的明胶海绵也会在术后约3个月的时间内被完全吸收，这样就有效保障了女性内分泌系统的完整性。单独实施单侧或者双侧子宫动脉结扎的成功率仅为83%，而髂内动脉前干栓塞术成功率大约为90%～100%，而且具有适应范围广、创伤小、能准确发现出血部位进行靶向栓塞，治疗并发症低，可重复应用;不影响任何其他止血措施，动脉结扎术或子宫切除术在栓塞治疗之后，仍可进一步实施;髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗可以避免二次剖腹带来的创伤和风险。因此，随着血管介入技术的发展和普及，髂内动脉或子宫动脉栓塞必然将能够替代子宫动脉结扎术和子宫切除术，成为治疗产后出血的最主要的方法。

1 曾燕.治疗难治性妇产科大出血46例临床对比研究.重庆医学，2010，39:2159-2162.

2 邱水波，周汝明，刘闽华，等.子宫动脉造影和栓塞治疗在妇产科大出血中的临床应用.罕少疾病杂志，2008，15:155-158.

3 刘春兰.关于妇产科大出血50例的临床治疗体会.中国医药指南，2010，8:244-345.