宋学平 史计月 江双霞 陈彦亮 任安虎

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebrl discs protrusion，LIDP)是一种常见疼痛性疾病。虽然LIDP的非手术治疗方法多种多样，然而如何选择适宜的疗法并达到最佳治疗效果仍是当前LIDP治疗研究的热点。有报道显示80%～85%的LIDP病例经非手术治疗可治愈或暂时缓解［1］，本研究探讨钩针松解复合硬膜外阻滞(小关节内侧缘入路)联合脊柱手法治疗LIDP的效果，旨在进一步提高基层医院LIDP的诊疗质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009至2012年LIDP患者120例，其中男80例，女40例;年龄23～70岁，平均年龄(44±13)岁;单节段95例，2个节段25例。患者随机分为对照组(A组)和治疗组(B组)，每组60例。2组患者性别比、年龄、诊疗方法、用药剂量、平均诊疗疗程等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 所有患者均综合病史体征和影像学确诊，并符合:(1)首次发病或病史＜3个月，以腰臀部疼痛伴一侧坐骨神经痛为主;(2)病情虽反复发作，但以往未经正规保守治疗或其他保守治疗有效;(3)LIDP为非巨大型，影像学区域定位为各层面2～3区，a～b域突出的患者［2］。

1.3 排除标准 (1)伴有严重椎管狭窄或严重骨质疏松症;(2)下肢肌力和感觉明显减弱或伴有马尾神经损害者。

1.4 治疗方法

1.4.1 巨钩针松解术［3］:①定位:患者俯卧位，腹部垫枕，选择突出椎间盘上下腰椎棘突左右旁开1.5～2 cm压痛明显处(共四个点)为钩治点。②操作:常规消毒铺巾局麻后，左手固定皮肤，右手持巨钩针自表入里刺入皮肤、肌肉，钩断部分韧带，在钩至两侧横突下缘时，钩针转向椎间孔的方向钩提，疏通钩断部分横突上、下缘肌纤维韧带，依次为胸腰筋膜的浅层、竖脊肌、胸腰筋膜的中层、腰方肌、横突间肌，使痉挛或挛缩的肌纤维韧带部分断裂回缩，钩针达到横穿下缘时，手法能够触及钝感，钩提要彻底，钩提4～6次不等，有落空感即可。

1.4.2 硬膜外阻滞:钩治完毕后，采取小关节内侧缘入路即由患侧钩治点，以7 G 8 cm长穿刺针(带针芯)针体向中线倾斜5°，快速进针，直达小关节突。测量其深度，退针至皮下，再垂直进针达原深度时，即到达小关节内侧缘的黄韧带。取出针芯，用注射器边加压边进针，一旦阻力消失有落空感时，便进入硬膜外侧隐窝。回抽无血及脑脊液后，注入硬膜外阻滞液3 ml，观察5 min后，患者无不适及腰麻征象后再次注入9 m l。硬膜外阻滞液的组成为:2%利多卡因3 ml，曲安奈德15 mg，维生素B12.0 mg加0.9%氯化钠液5 ml共12 ml钩针松解复合硬膜外阻滞，每5天1次，3次为1个疗程。

1.4.3 脊柱手法:B组患者在钩针松解复合硬膜外阻滞完成后20～30 min进行手法操作。其方法为:①侧卧位扳腰:患者侧卧，患侧在上。健侧腿伸直，患侧腿略屈曲。医师立于患者腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使患者躯干扭转到有阻力时，再增大扳动的力量和幅度，此时可听到“喀喀”响声，此手法需注意轻巧及掌握时机。②后伸扳腿法:患者俯卧，屈肘，两手放于颌下，术者站于侧方。用一手按压其腰部，以限制腰椎后伸，另一手将下肢托起，并用力后扳动，两手协调动作，使骶髂关节活动，以松解肌肉、关节囊粘连。③仰卧位直腿抬高，扳足3～4次，方法同直腿抬高加强试验。

1.5 疗效评定 临床疗效评定标准参照《腰椎间盘突出症》制定。［2］(1)优:腰腿痛完全消失，直腿抬高试验在80°以上，其他阳性体征消失。(2)良:腰腿痛基本消失，仅留轻微下腰痛不适，直腿抬高试验60°～80°，其他阳性体征基本改善。(3)差:病人腰腿痛有短时间缓解，直腿抬高试验较治疗前升高小于15°，阳性体征改善不明显。

2组患者均间隔5～7 d治疗1次，3次为1疗程，1周后复查，疗效达到优或良者进行随访;疗效评定为差者进入下一疗程的治疗。所有患者均于首次治疗后1年时进行效果评定。

1.6 统计学分析应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较 本研究中A组有5例患者失访。随访1年疗效评定B组较A组差异有统计学意义(R=0.635，95%可信区间为0.56～0.71)。B组治疗后总有效率明显高于A组(P＜0.05)。1年后复发比率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1、2。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.2 2组治疗前后VAS评分比较 1年后VAS评分B组较A组有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后VAS评分变化分，±s

表2 2组治疗前后VAS评分变化分，±s

注:与 B 组比较，*P ＜0.05

组别 治疗前 治疗后A 组(n=55) 7.8 ±0.3 2.8 ±1.8*7.9 ±0.6 3.4 ±1.7 B组(n=60)

3 讨论

LIDP腰腿痛产生的机制，传统学说认为机械压迫神经根是主要原因，然而，宣蛰人［4］通过椎管内探查手术中应用机械性压迫刺激腰神经根进行的临床观察，证明正常神经根急性受压，与周围神经一样，只会产生从麻木到麻痹的征象，慢性渐增的压迫不易引起神经压迫征象;只有当椎管内外神经受到鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症的化学刺激时才会引起疼痛。王福根等［5］通过LIDP患者腰骶椎板处棘肌的磷脂酶A2活性测定和银质针治疗LIDP的临床肌电力观察，认为除了椎管内的炎症反应参与了LIDP的神经根性疼痛的形成外，椎管外软组织损害性炎症反应也可能是引发腰腿痛的重要因素，此种炎症反应可导致腰腿痛和肌痉挛两个继发性发病因素。所以对LIDP的治疗，不仅要消除椎管内硬膜外或神经根鞘膜外脂肪组织的无菌性炎症刺激，及时解除对硬膜囊和神经根的机械性压迫，还要消除由肌肉损害性炎症所致的疼痛和肌痉挛。

本研究中的魏氏巨钩针松解术疗法，通过对腰部肌肉、筋膜、韧带的钩治，使长期痉挛、挛缩的肌肉得到松解，椎管外软组织损害性炎症得到解除，达到以松治痛的治疗目的。由于本法属于闭合性有创操作，可能引起神经和血管损伤。为了尽可能减少神经、血管损伤，钩治中必须掌握钩提组织韧带→慢用力→看反应→再稍用力→再看反应的原则，如在慢用力过程中，出现串麻、放电感(触及神经)或局部腹痛(操作血触及血管)，要马上停止用力，并将钩针原路退回，密切观察病人的全身和局部反应情况，必要时对症处理。

侧隐窝是硬膜囊侧壁至椎间孔内的间隙，内有神经根穿过，是椎间盘最易突出的部位。腰椎小关节内缘是到达侧隐窝的最短径路，且骨性标志明确，突破黄韧带的阻力消失感清楚［6］。将含有激素和局麻药物合剂通过小关节内缘注入硬膜外腔，能够消除椎管硬膜外及神经根鞘膜外脂肪的无菌性炎症，起到解痉止痛、营养神经和治疗神经根粘连的作用。腰椎小关节突关节体表投影在棘突下缘旁开1～1.5 cm［1］，本研究钩治点亦在棘突下缘旁开1.5 cm，所以从患侧钩治点进行小关节内缘入路阻滞大体上是正确。当然，为了精确定位，选择小关节内缘入路进针点，还应结合X线平片和CT片，方可准确计算出棘突间隙至小关节内侧缘的距离，确定进针点。

本研究B组治疗效果明显优于A组，表明LIDP发病机制中存在无菌性炎症和突出物机械性压迫这两种因素。治疗时需针对这两种因素，达到消除炎症和松解压迫的目的。脊柱手法的应用是通过运动节段空间序列的调整为神经、血管创造一个较为宽松的内环境，从而阻断疾病的病理循环链［7］。脊柱手法治疗机理是引起椎管内外结构的位移，从而达到减轻或消除神经、血管机械压迫的目的［7］。通过钩针松解和硬膜外阻滞，使腰部肌肉放松，解除腰肌痉挛并消除椎管硬膜外和神经根鞘膜外无菌性炎症，使脊柱手法操作无疼痛、肌肉放松，也可避免神经损害而加重症状，疗效进一步增强。

综上所述，钩针松解复合硬膜外阻滞联合脊柱手法综合治疗LIDP，效果优良，可以在临床工作中进一步推广应用。

1 鲁玉来，蔡钦林主编.腰椎间盘突出症.第1版.北京:人民军医出版社，2002.189-190，210.

2 胡有谷主编.腰椎间盘突出症.第3版.北京:人民卫生出版社，2004.289.

3 魏玉锁.钩针松解术微创治疗腰椎间盘突出症.中国临床医生杂志，2004，32:43-44.

4 宣蛰人主编.宣蛰人软组织外科学.第1版.上海:文汇出版社，2002.179.

5 王福根，毕胜，高谦.中华医学会疼痛学分会软组织疼痛专业委员会临床继续教育.软组织疼痛临床研究，2004.54.

6 赵俊，李树人，宋文阁主编.疼痛诊断治疗学.第1版.郑州:河南医科大学出版社，1999.426.

7 李义凯，叶淦湖主编.中国脊柱推拿手法全书.第1版.北京:军事医学科学出版社，2005.48-53.