张新华 雷鹏琼 姚美 陈长香

手术后认知功能障碍(POCD)广义上说是手术后出现的思维、记忆功能的障碍［1］。可导致康复延迟、并发症增多，严重影响患者的术后恢复和日常生活能力。有研究结果显示，术后发生POCD的患者在术后第1年的病死率增加［2］。本研究旨在探讨手术患者术前焦虑和记忆障碍的发生情况及焦虑对记忆的影响，为手术病人实施术前护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年01月至2011年4月外科手术患者233例，男80例，女153例;年龄18～59岁，平均年龄(43±14)岁;甲状腺肿物41例，乳腺肿物40例，背部肿物4例，大隐静脉曲张12例，腹股沟疝16例，腹部肿物15例，阑尾炎14例，肠梗阻4例，胆囊炎胆囊结石32例，直肠癌7例，结肠癌8例，胃癌7例，胰头癌1例，子宫肌瘤15例，宫颈息肉3例，附件肿物9例，四肢肿物5例;ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。入组标准:年龄在18岁以上，60岁以下，知情同意，自愿接受者。排除标准:严重的视听觉障碍、意识障碍无法交流者，严重的心脑血管疾病、中枢神经系统、呼吸系统和心理疾病，既往有服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药，药物或酒精依赖者，甲亢手术者。

1.2 方法

1.2.1 记忆测试:采用行为记忆测验第 2 版(RBMT-Ⅱ)［3］于术前1 d进行测试。整套测验包括回忆姓名、立即回忆路线、回忆被藏物品、图片再认、立即回忆故事、故事回忆延迟、立即回忆信件、脸部再认、路线延迟回忆、信件延迟回忆、定向、日期、回忆预约等13项。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B两个测试模式相同，但记忆材料不同的平行版本。每项都经由初步积分，再换算成标准分(定向和日期合并计算)。总标准分范围0～24分，22～24分为正常，17～21分为轻度记忆障碍，10～16分为中度记忆障碍，0～9分为重度记忆障碍。

1.2.2 焦虑测试:采用焦虑自评量表SAS［4］于术前1 d进行测试评测焦虑情况，采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为:“1”表示没有或很少时间有;“2”表示有时有;“3”表示大部分时间有;“4”表示绝大部分或全部时间都有。20个条目中有15项是用负性词陈述的，按1～4顺序评分，5项是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整数部份，就得到标准分。SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前1 d患者记忆功能障碍的发生情况 233例患者中，轻度记忆障碍者62例(26.6%)，中度记忆障碍者39例(16.7%)，重度记忆障碍者 2 例(0.9%)，44.2%存在记忆障碍。

2.2 术前1 d患者焦虑发生情况 无焦虑者136例(58.4%)，轻度焦虑83例(35.6%)，中度焦虑14例(6.0%)。焦虑发生率 41.6%。

2.3 术前患者焦虑对RBMTⅡ单项标准分及总标准分的影响术前焦虑的患者术后记忆障碍发生率高，且程度重(P＜0.01)。见表 1。

表1 术前患者焦虑对BMTⅡ单项标准分及总标准分的影响例(%)

2.4 术前患者焦虑与RBMT-Ⅱ单项初步评分及总标准分的相关性分析 单项初步评分及总标准分术前焦虑者评分明显降低(P ＜0.05 或 ＜0.01)。见表2。

3 讨论

手术后认知功能障碍的发生率高，国内报道不一。有研究显示术后老年人出现多认知领域损害，尤其是记忆功能、注意和计算能力［5］。本研究显示患者术前1 d记忆障碍的发生率为 44.2%。

表2 术前患者焦虑与RBMT-Ⅱ单项初步评分及总标准分的相关性分析分，±s

表2 术前患者焦虑与RBMT-Ⅱ单项初步评分及总标准分的相关性分析分，±s

项目 焦虑无轻度 中度 F值 P值1.71 ±0.65 1.33 ± 0.88 1.00 ±0.96 10.257 0.000回忆被藏物品 3.96 ±0.21 3.70 ±0.766 3.36 ±1.15 13.216 0.000回忆预约 1.82 ±0.50 1.63 ±0.64 1.21 ±0.80 8.770 0.000图片再认 9.92 ±0.32 9.53 ±0.86 9.64 ±0.84 10.977 0.000立即回忆故事 6.09 ±2.00 4.07 ±2.19 3.82 ±2.11 27.804 0.000故事延迟回忆 4.35 ±2.06 2.75 ±1.91 2.79 ±1.93 17.995 0.000脸部再认 4.69 ±0.70 4.48 ±0.80 4.21 ±0.98 3.833 0.023立即回忆路线 11.00 ±0.00 10.98 ±0.22 10.64 ±0.93 12.311 0.000路线延迟回忆 11.00 ±0.00 10.90 ±0.51 10.50 ±1.51 10.945 0.000立即回忆信件 3.00 ±0.00 2.99 ±0.11 2.29 ±0.80 8.121 0.000信件延迟回忆 2.97 ±0.17 2.90 ±0.43 2.57 ±0.94 7.214 0.001定向 8.78 ±0.55 8.33 ± 0.96 8.00 ±1.41 12.399 0.000日期 0.94 ±0.24 0.70 ± 0.46 0.79 ±0.43 12.853 0.000标准分 21.65 ±2.26 18.06 ±3.95 16.14 ±4.57 45.579 0.000回忆姓名

本研究发现术前焦虑对患者的记忆功能障碍有一定的影响，且焦虑程度越重记忆功能各单项评分越低。围手术期患者存在各种各样的情感反应，术前焦虑就是其中之一，引起术前焦虑的原因主要是对“未知”的害怕包括担心手术过程中出现危险、害怕疼痛，担心器官或肢体的丧失，担心麻醉的安全性、害怕最后诊断为恶性疾病，担心意识不清时受到伤害［6］，另外对医院的环境、条件、设施、人员陌生不适应，尤其离开了熟悉的家庭生活环境，改变了生活规律和作息安排，特别是生活上需要照顾［7］等更加重了手术患者的心理负担。这些心理应激事件会引起海马、边缘前脑等脑区的5-羟色胺能的更新显著增加，和肾上腺皮质激素共同作用，影响长时记忆储存，而且强烈的应激可影响记忆和学习能力下降，并造成海马的损害［8］，不但会影响术前记忆，还会影响到术后记忆与疾病恢复。因此，充分的术前准备有助于降低术前患者记忆功能障碍的发生率。广大医护工作者应重视术前患者的心理及情绪变化，加强围手术期管理与监护，有针对的进行早期心理干预(健康宣教、心理疏导，放松训练等)提高患者术后、术后的生活质量和生存时间。

1 Tiffany L，Tsai BA，Laura P，et al.An update on postoperative cognitive dysfunction.Adv Anesth，2010，28:269-284.

2 Terri G，Monk MD.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery.Anesthesiology，2008，108:18-30.

3 郭华珍，恽小平.Rivermead行为记忆测验第2版介绍.中国康复理论与实践，2007，13:909-10.

4 汪向东，王希林，马弘，等主编.心理卫生评定量表手册.增订版.北京:中国心理卫生杂志社，1999.185-186.

5 李卫星，张平，王粉山，等.社区术后老年人认知功能状况的临床观察.临床医学工程，2010，17:79-80.

6 路潜，李建民主编.外科护理学.第1版.北京:北京大学医学出版社，2006.69.

7 王卫平.老年患者术后认知功能障碍影响因素分析.中国现代医生，2010，48:31-32.

8 董涛，王君艳.术后认知功能障碍发病机制的研究进展.医学综述，2011，17:2334-2336.