谭莉萍 叶梅 白蓉 舒珍

（湖北省武汉市中心医院护理部，湖北 武汉430014）

脑梗死致脑损伤后会出现能量消耗增加，机体为满足应激状态下对能量与代谢的需求而出现组织的大量的分解［1］，同时，患者在经过急性期临床治疗病情平稳后，多由于吞咽及进食困难需要长期保留鼻胃管鼻饲流质，若营养供给不合理，易引起不同程度的营养不良。研究表明［2］，脑梗死患者能量平衡与病死率有关，能量摄入不足可以导致机体衰竭，能量过剩则有可能引起代谢紊乱。合理有效的营养支持，可预防营养不良的发生，改善患者的蛋白质代谢，增强机体免疫功能，减少并发症和病死率，改善预后［3］。笔者采用循证医学的方法，从血清白蛋白（ALB）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMA）、血清总蛋白（TP）等四方面对早期肠内营养的治疗效果进行了系统评价，以期为临床护理脑梗死患者选择充分、合理、均衡的营养供给方式提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索国内主要医学数据库，包括中国生物医学文献数据库（CBM），万方中文期刊全文数据库，中国知网期刊全文数据库（CNKI）等。检索关键词以“脑梗死”、“肠内营养”、“假球麻痹”等为主题词，通过中国生物医学文献数据库检索1990年1月～2010年12月发表的文献，初检得到269篇文献，阅读标题和摘要进行初筛，排除182篇与研究目的无关文献，保留87篇文献作进一步鉴定。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究设计为随机对照实验；（2）实验对象为脑梗死患者；（3）干预措施。实验组：早期肠内营养；对照组：肠外营养、延期治疗、传统营养补充治疗等；（4）用药疗程：14d，21d，28d；（5）治疗效果评价标准：包括血清白蛋白（ALB）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMA）、血清总蛋白（TP）等。排除标准：（1）以重度颅脑损伤患者为研究对象；（2）未设立肠内营养和肠外营养为对照研究；（3）研究对象的评价指标不在以上评价标准之列；（4）重复发表的文献。

1.3 资料提取与质量评价 研究者采用统一的表格，独立对纳入的研究进行资料提取，内容包括第一作者、发表年限、实验对象人数、实验组与对照组样本量、结局指标、反映研究质量的指标等。并采用Cochrane系统评价手册对文献质量进行评定，包括随机方法是否正确，分配隐藏是否充分，是否采用盲法，有无退出、失访及是否用意向治疗分析。

1.4 疗效评价指标 本研究从血清白蛋白（ALB）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMA）、血清总蛋白（TP）等四方面就循证医学法的治疗效果进行评价。

1.5 数据处理 采用RevMan 5.0统计软件对纳入文献进行分析。计数资料用相对危险度（RR）表示，计量资料用标准化均数差（SMD）或加权均数（WMD）表示，两者均数用95%CI表达。若异质性检验P＞0.05，则认为数值为同质性，采用固定效应模型（fixed effected model）；若P＜0.05，则认为数值为异质性，采用随机效应性模型（random effects model）。对计数资料，软件推荐使用Peto法的比值比（Odds Ratio，OR），对计量资料，使用加权均数差（weighted mean difference，WMD），均用95% 的可信区间（95%confidence interval，95%CI）表达。

2 结果

2.1 文献描述 按随机对照试验（randomized controlled trails，RCT）评估表对文献进行评估，初得相关文献269篇，其中CBM 61篇，CNKI 97篇，万方数据库111篇。根据纳入标准，经过严格筛选并剔除重复报道或信息量不够的文献，共纳入符合标准的文献10篇进行研究。10项研究共计672名患者，实验组369名，对照组303名。实验组均采用早期肠内营养法，对照组采用肠外营养（表1）。

表1 各纳入研究的基本特征

2.2 质量评价 纳入的10项研究中，均使用随机方法分组，其中两项研究都仅仅报告了按照“随机方法”进行随机分组，但没有提到随机分配的方法和随机方案的隐藏；有7项研究在评价结果时使用了双盲法，但没有描述盲法的具体实施；没有1篇报告全部病例（包括失访与剔除）的情况和是否使用意向治疗数据集进行分析。根据质量评分，10项研究均为C级（表2）。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 结局指标

2.3.1 实验组与对照组ALB值比较 有10项研究将ALB值作为评价脑梗死疗效的指标。治疗14d后ALB值的Meta分析纳入7个RCT，治疗21d后ALB值的Meta分析纳入3个RCT，治疗28d后ALB值的Meta分析纳入3个RCT。其中治疗14d后异质性分析显示P＜0.05，Ⅰ2＝87.6%，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：实验组与对照组治疗方法的ALB值有显著意义，RR＝2.74，95%CI（2.19，3.30）。表明与对照组比较，实验组肠内营养的ALB值恢复较好。治疗21d和治疗28d后各研究间无显著异质性，分别为P＝0.67，Ⅰ2＝0%和P＝0.33，Ⅰ2＝10.7%，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：两种方法的ALB值差异均有显著意义，RR＝0.92，95%CI（0.11，1.73）和 RR＝2.41，95%CI（2.02，2.79），表明肠内营养组预后疗效较好。

2.3.2 实验组与对照组14d后TP值比较 有两项研究将TP值作为评价脑梗死疗效的指标。共102例，实验组52例，对照组50例。异质性检验两组间无显著意义，P＝0.92（＞0.05），采用固定效应模型。Meta分析显示：实验组肠内营养法对脑梗死患者的疗效优于对照组，RR＝5.62，95%CI（4.35，6.9），P＜0.001。

2.3.3 实验组与对照组TSF值比较 有6项研究［2，5－7］将 ALB 值作为评价脑梗死疗效的指标。治疗14d后，ALB值的Meta分析纳入6个RCT。各研究间异质性分析显示：P＜0.05，Ⅰ2＝81.0%，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：实验组与对照组治疗方法的TSF值有显著意义RR＝0.94，95%CI（0.51，1.37），表明与对照组比较，实验组肠内营养的TSF值恢复较好。

2.3.4 实验组与对照组AMC值比较 有6项研究将AMC值作为评价脑梗死疗效的指标。治疗14d后，ALB值的Meta分析纳入6个RCT。各研究间异质性分析显示：P＜0.05，Ⅰ2＝97.2%，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：实验组与对照组治疗方法的AMC值有显著意义 ，RR＝1.72，95%CI（1.25，2.19），表明与对照组比较，实验组肠内营养对脑梗死患者的恢复较好。

3 讨论

3.1 传统观点认为，脑梗死患者早期出现胃动力下降，贲门括约肌松弛，鼻饲易引起返流、误吸等并发症，因而早期营养支持多采用完全胃肠外营养，并认为效果优于EN。而近年来研究结果表明，胃肠外营养缺少胃的刺激和肠道营养素，易导致菌群失调、肠黏膜萎缩、肝脏和胰腺消化和吸收功能损害严重，并促发炎症递质释放，导致全身炎症反应。此外，完全胃肠外营养额外静脉补液量和营养底物不能很好地代谢，加重了呼吸和循环负担，因此，不但不能拮抗高分解代谢，反而扩大了高代谢反应程度［4］。

3.2 本研究结果显示，肠内营养与其他喂养方法之间在血清白蛋白（ALB），三头肌皮褶厚度（TSF），上臂肌围（AMA），血清总蛋白（TP）等四方面差异有显著意义，P＜0.01。得出肠内营养干预疗法对脑梗死的恢复效果明显优于肠外营养及其他喂养方式，该结果是令人信服的。

3.3 本文纳入的10项研究中，均使用随机方法分组，其中2项研究都仅仅报告了按照“随机方法”进行随机分组，但没有提到随机分配的方法和随机方案的隐藏；有7项研究在评价结果时使用了双盲法，但没有描述盲法的具体实施；没有1篇报告全部病例（包括失访与剔除）的情况和是否使用意向治疗数据集进行分析。

3.4 日趋成熟的循证护理要求临床决策的提出都应该是以大量严谨、真实的理论研究为基础。本研究提示，以后在开展类似的临床研究时，应选择统一的测量方法及评价指标，正确使用随机分配、分配隐藏和盲法，并详细报道失访的情况。

［1］ 张艳.脑梗死病人早期肠内营养的临床研究［J］.现代预防医学，2007，34（15）：2989－2991.

［2］ 宋静.肠道内营养支持对重症脑梗死患者营养状况及神经功能康复的影［J］.中国误诊学杂志，2007，7（20）：4764－4765.

［3］ YanagawaT，BunnF，RobertsI，et al.NutritionalsupportforDatabase Patients［J］.CochraneSystRev，2002，3（10）：15.

［4］ 欧阳鸿枚，望学华，宋海清.重症脑梗死患者早期营养支持的应用［J］.中国临床康复，2003，28（7）：3836－3837.

［5］ 李春阳，王晓磊.肠内营养支持对70例脑梗死患者的胃肠功能影响研究［J］.内蒙古医学杂志，2010，42（2）：189－191.

［6］ 孙志慧，胡若梅，万津颖.合理肠内营养对脑梗死长期鼻饲患者的影响［J］.中国老年学杂志，2010，30（9）：2518－2519.

［7］ 谭桂军，朱晓颖.脑梗死致假性球麻痹患者的肠内营养支持［J］.天津医药，2007，35（11）：860－861.