王墨扬 吴永健

·综述·

应用Mitra Clip导管系统行经皮二尖瓣成形术的研究进展

王墨扬 吴永健

二尖瓣关闭不全;经皮二尖瓣成形术; Mitra Clip导管系统

各种原因所致的二尖瓣关闭不全均在不同程度上使收缩期左心室内血流向左心房反流，从而增加左心室前负荷，导致心功能不全。随着心室的重构扩大，二尖瓣环也随之增大，二尖瓣反流量进一步增加，如此的恶性循环使得左心室功能不全加重，严重影响患者生活质量，可能导致心力衰竭甚至死亡。据统计，罹患此病的患者在欧美达800万人左右，而且每年新增近25万人［1］，总体发病率约为5万/人年。二尖瓣关闭不全的经典治疗方式主要包括药物治疗和外科二尖瓣成形术及置换术。如今随着介入医学的发展，经皮二尖瓣成形术逐渐成为二尖瓣关闭不全的重要治疗方法之一，它具有创伤小、无需心脏停搏及体外循环支持的优势，并且其安全性、有效性及预后均得到了临床试验的支持。现对应用Mitra Clip导管系统行经皮二尖瓣缘对缘成形术作一综述。

1 二尖瓣解剖和二尖瓣关闭不全的分型及分级

二尖瓣是由后叶及前叶两个瓣叶构成的，后叶分为P1、P2区和P3区，前叶分为A1、A2区和A3区。瓣膜下的结构包括乳头肌及腱索，它们在固定瓣叶位置及保持左心室形态上至关重要。1983年Carpentier为指导二尖瓣病变修复成形术将二尖瓣关闭不全分为:Ⅰ型，瓣叶活动正常，瓣环扩大或穿孔，多见于感染性心内膜炎;Ⅱ型，瓣叶脱垂，瓣环正常，多见于退行性病变及乳头肌功能不全;Ⅲ型，又进一步分为Ⅲa:瓣叶活动受限，瓣环正常，多见于风湿性心脏病。Ⅲb:瓣叶活动障碍，瓣环扩大，多见于心肌缺血及左心室扩大。根据病因又可分为退行性(或结构性)及功能性二尖瓣关闭不全。退行性关闭不全主要由黏液样变及风湿性心脏病所致，而功能性多继发于扩张型心肌病及缺血性心脏病［2］。也有学者强调，因心脏缺血导致的乳头肌功能不全所致的二尖瓣反流应属于退行性(或结构性)病变，而非功能性病变［3］。根据二尖瓣反流的程度，二尖瓣关闭不全可分为1级(轻度反流)、2级(中度反流)、3级(中-重度反流)和4级(重度反流)［4］。

2 二尖瓣关闭不全的治疗方法

二尖瓣关闭不全的药物治疗主要是为了减轻心力衰竭症状以及延缓左心室功能不全的进程［3］。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物、螺内酯及β受体阻断剂能一定程度改善预后，利尿剂和地高辛可减轻临床症状［5］，对于伴有心房颤动的患者建议使用华法林抗凝，并维持INR在2～3之间，可在一定程度上预防血栓栓塞的发生［6］。

二尖瓣关闭不全的外科治疗方法主要有二尖瓣置换术及二尖瓣成形术。二尖瓣成形术相比二尖瓣置换术安全性更好，并发症及死亡率更低［7］。在经验丰富的外科中心二尖瓣成形术的成功率在90%左右［8］。其基本技术包括瓣叶的修复、腱索的缩短及置换术、乳头肌的处理及人工瓣环的置入等。其中二尖瓣缘对缘成形术(又称为双孔二尖瓣成形术)，是将脱垂最明显的瓣叶边缘与对侧瓣叶相对应边缘进行吻合，形成人工双孔二尖瓣。该术式在1991年由Alfieri等［9］提出，在近12年的长期随访中这种外科技术在二尖瓣关闭不全患者中被证实是安全有效的［10］。1998年Maisano等［11］报道，121例重度二尖瓣反流的患者应用缘对缘修补术治疗均取得了满意的效果。

随着介入技术的发展，一种依托于外科二尖瓣缘对缘成形术的思路，更加微创、安全、高效的方法得以开展，这就是经皮二尖瓣缘对缘成形术。Mitra Clip系统是目前经皮二尖瓣缘对缘成形术最常用的器械之一，研究证实，该方法治疗二尖瓣关闭不全具有稳定的安全性和有效性。

3 Mitra Clip系统介绍

Mitra Clip系统是一个带有可置入夹子的导管系统(图1)。指引导管直径约24 F，在二尖瓣夹运送系统(CDS)的远端安置有一个Mitra Clip。Mitra Clip是一个宽度为4 mm的钴铬合金夹子，其通过夹子的两端来夹闭固定二尖瓣叶。其上涂有涤纶纤维使组织覆盖生长。

图1 Mitra Clip系统外观及操作

操作方法:患者全身麻醉状态下，通过股静脉穿刺使导管进入右心房，穿刺房间隔，将Mitra Clip送至二尖瓣下的左心室内，释放金属夹子夹闭二尖瓣前后瓣叶的游离缘从而形成双孔。金属夹固定后可有效地改善二尖瓣结构，从而明显减少反流。如果术中夹闭后反流改善不满意，可以移动夹子的位置以达到满意效果，或撤出夹子择期行外科手术治疗。另外，如果远期二尖瓣反流加重则可以再次置入Mitra Clip。Mitra Clip置入后患者需要每日服用阿司匹林325 mg 6个月以及氯吡格雷75 mg 1个月进行抗血小板治疗［4］。

3.1 Mitra Clip介入治疗对象的选择

经血管内瓣膜缘对缘成形术研究I(Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy，EVERESTⅠ)的结果显示，适合Mitra Clip介入治疗的患者需满足以下条件:二尖瓣反流量在3+或4+级并有明确临床症状;无症状的3+或4+级二尖瓣反流合并左心室功能不全者［射血分数(EF)＜60%，左心室舒张末期内径＞45 mm］［12］。这与美国心脏学会和美国心脏病学会(ACC/AHA)对二尖瓣关闭不全的外科手术治疗指南一致。另外，Mitra Clip介入指征要求患者二尖瓣反流束应在瓣叶中央2/3以内。而对于功能性二尖瓣关闭不全患者则要求其瓣叶接合部分长度不小于2 mm，深度不大于11 mm。对于瓣叶黏连的患者，其缝隙不大于10 mm，宽度不大于11 mm。这些细致的手术指征要求术前超声科医师和介入医师严密地测量及评估［4］。

3.2 应用Mitra Clip行经皮二尖瓣成形术具有较好的安全性

Feldman等［4］关于使用Mitra Clip系统进行经皮二尖瓣成形术的安全性及持久性的报告EVERESTⅠ已于2009年发表。该研究入选了107例患者，其中84例(89%)为退行性二尖瓣关闭不全，23例(11%)为功能性二尖瓣关闭不全。所有患者均符合手术指征。术后统计结果显示，共96例(89.7%)成功置入了1枚或1枚以上二尖瓣夹。以死亡、心肌梗死、肾衰竭、再次外科手术、脑卒中、胃肠道并发症、创口感染、新发持续性心房颤动为终点指标，仅有10例患者出现上述情况(唯一1例死亡病例为81岁高危老年人，并未置入Mitra Clip)。其中共有4例需输注2U以上红细胞，3例出现房间隔穿孔，2例机械通气大于48 h。根据卡迈生存曲线显示1、2和3年的生存率方面，介入治疗为95.9%、94.0%和90.1%，而外科手术为88.5%、83.2%和76.3%。在EVERESTⅡ研究中，符合Mitra Clip指征要求的279例患者按照2∶1的比例，分至Mitra Clip组或外科手术组。结果显示，30 d内的Mitra Clip组主要临床不良事件的发生率为9.6%(输血发生率为8.8%，胃肠道并发症发生率为0.7%)，手术组主要临床不良事件的发生率为57%(输血发生率为53.2%，机械通气时间＞48 h的发生率为5.1%，急诊手术发生率为5.1%，死亡率为2.5%，卒中发生率为2.5%)。Mitra Clip组的安全性显著优于对照组［13］。Ribeiro等［14］指出，外科手术后室间隔的运动异常会对左心室功能产生负面影响，而介入治疗则未发生类似情况。

Feldman等［4］总结术中常见并发症除上述终点外还包括Mitra Clip的脱落。术后30 d随访显示，有10例(9%)患者出现Mitra Clip部分脱落，但无一需急诊手术，其中仅有1例出现临床症状(胸闷憋气、活动量下降)，其余皆为超声复查发现。房间隔穿刺导致医源性房间隔缺损也是并发症之一，EVERESTⅡ结果显示，存在医源性房间隔缺损的患者二尖瓣反流量减少程度低，且左心房有增大趋势，但目前尚未使临床不良事件增加［13］。另外目前虽然未出现，但经皮介入治疗常见并发症有心脏压塞、循环栓塞、心律失常等。

3.3 应用Mitra Clip行经皮二尖瓣成形术具有较好的有效性

在EVERESTⅠ试验中，出院时有79例(73.8%)患者二尖瓣反流量≤2+。随访386 d，75例患者无需再行外科手术治疗二尖瓣反流。50例患者未发生死亡、二尖瓣手术及二尖瓣反流＞2级的事件(试验的有效性核心终点)［4］。EVERESTⅡ试验结果显示，12个月内的Mitra Clip组临床成功率为72.4%，外科手术组为87.8%;前者在有效性方面不差于后者。30 d内，Mitra Clip组生活质量显著改善，外科手术组则较差;在12个月时，两组生活质量均显著改善［13］。

3.4 使用Mitra Clip行经皮二尖瓣成形术对高危患者的优越性

对于高龄、心功能差、外科手术耐受能力差及外科手术过程中并发症出现几率高的高危患者来说，Mitra Clip治疗具有更佳的安全性及有效性［15］。

采用经皮二尖瓣缘对缘成形术的患者其平均年龄近71岁，比既往文献报道的外科手术平均年龄大12岁，二尖瓣反流程度也更重［16］。然而其表现出的介入手术耐受性及疗效却无差异。在EVEREST I试验中，后30例介入手术平均用时181min，而有经验的外科中心二尖瓣成形平均时长约230 min［17］。所以高危患者对Mitra Clip治疗的良好耐受应归结于介入治疗的高效性与微创性。总的来说，高危患者介入治疗30 d死亡率为7.7%，远远低于传统外科开胸手术(高危患者术后30 d预期死亡率12%)。而1年后二尖瓣反流量≤2级的比例约为77%［2］。

对于心功能不全的患者来说，使用Mitra Clip行经皮二尖瓣修复术对其心脏功能的改善明显。研究证实，有45%的患者术前纽约心功能分级(NYHA)1/2级，55%为3/4级。术后12个月92%的患者NYHA 1/2级，只有8%为3/4级。74%的患者心力衰竭症状得以明显改善［4］。

3.5 Mitra Clip的局限性

EVERESTⅠ研究显示，23例功能性二尖瓣关闭不全患者术后1年的效果与退行性病变患者相同［4］，但根据外科缘对缘手术经验来看，吻合部位的张力会随着二尖瓣以及左心室的扩张而增加，从而影响瓣膜吻合的持久性［18］，也就是说在某种程度上，对于缺血性心脏病及扩张型心肌病导致瓣环扩大的功能性二尖瓣关闭不全患者，使用其他方法进行二尖瓣成形术(如MONARC系统、CARILLON Mitral Contour系统等)［19］，可以减少心脏扩大及瓣环扩大对于Mitra Clip的影响。

3.6 关于Mitra Clip的研究进展及前景

在2010年经导管心血管治疗会议(TCT)中公布的EVERESTⅡ最新研究结果再一次强调了解剖条件及病理因素对于选择外科手术或介入治疗的重要参考价值。还显示在安全性方面，介入治疗优于外科手术，而有效性两者相当。对于改善心脏重构，阻止左心室增大方面，介入组及外科组均有明显效果［13］。

总之，应用Mitra Clip行经皮二尖瓣修复术是安全有效的。这种微创技术对于功能性及退行性二尖瓣关闭不全均有较好的效果。通过Mitra Clip行经皮二尖瓣修复术可有效改善二尖瓣关闭不全患者的血流动力学、心脏功能及临床症状，对于心力衰竭症状及预后有着明确的改善作用。该治疗方式明显地减少了心力衰竭患者的住院次数及住院时间［4］，并提高了其生活质量。其对于外科手术高危患者具有更大意义，必将有更为广阔的发展前景。

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Progress in percutaneous mitral valve repair withthe Mitra Clip system

WANGMo-yang，WU Yong-jian.Center for Coronary Heart Disease，Fu Wai Hospital，CAMS＆PUMC，Beijing 100037，China

WU Yong-jian，Email:fuwaihospital@ gmail.com

Mitral valve incompetence;Percutaneous mitral valve repair;Mitra Clip system

2011-07-04)

(本文编辑:谭潇)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.020

100037北京，中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心

吴永健，电子信箱:fuwaihospital@gmail.com