文涛 涂意辉

（同济大学附属杨浦医院骨科，上海200090）

骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome,OCS）为骨科临床的常见急症之一，多见于小腿筋膜间室，而股骨骨折合并OCS的几率相对较小，文献报道长骨干骨折并发OCS的发病率仅为0.88%[1]。大腿OCS是外科急症，危害大，目前相关的临床资料有限[2]。我科于2011年8月收治1例股骨转子下粉碎性骨折合并OCS，经临床积极分期处理，患者髋关节功能恢复满意。现报道如下：

1 临床资料

患者，男，43岁，坠落伤后左髋部疼痛伴活动受限2小时。摄X线片示：左股骨转子下粉碎性骨折，左髋臼骨折（图1A）。查体：神志清楚，生命体征稳定。左下肢短缩、外旋畸形，皮下瘀斑，左髋部及大腿近段肿胀明显，张力较高，髋部及腹股沟压痛明显，可及明显骨擦感。左足背及胫后动脉搏动正常，末梢感觉活动正常。

急诊行左股骨髁上骨牵引，同时补液扩充血容量，输少浆血及消肿等对症治疗。12 h后左大腿肿胀蔓延至臀部，局部张力高，可见张力性水疱。肌腹压痛明显，左下肢皮肤发绀（图1B、C）。屈曲髋关节和伸直膝关节时疼痛剧烈，左足麻木。患者主诉左髋部、大腿处深部剧烈胀痛无法缓解。组织内压测定：大腿肌间隙内压力从0.7 kPa（5.28 mmHg）升高至4.32 kPa（32.5 mmHg），生化检测：肌钙蛋白（TPI）、肌红蛋白（Mb）等轻度升高，肌酸激酶（CK）升高至520 u/l，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高至20 u/l，乳酸脱氢酶（LDH）升高至370 u/l。血钾浓度正常，尿Mb正常。体征及检查结果提示可能发展为OCS，遂急诊行左大腿前方及外侧筋膜间室切开减压术，术后辅以外固定架固定（图2A）。由于骨折断端与外界相通，故部分缝合挫裂的肌肉、肌膜及皮肤以覆盖骨折块（图2B）。减压后探查左大腿张力明显降低，末梢循环恢复良好，皮色恢复正常。术后抗生素预防感染，输注白蛋白及血浆等加强支持。1周后肿胀完全消退，关闭切口，拆除外固定支架，改用股骨髁上骨牵引(图2C)。10 d后在连续性硬膜外麻醉下行左股骨转子下粉碎性骨折切开复位，Gamma钉联合捆扎带内固定治疗。术后左髋X线片示左股骨转子下骨折解剖复位，内固定满意(图3A)。14 d切口愈合良好，如期拆线，左髋部肿胀消退，髋部疼痛明显缓解。组织内压测定：大腿肌间隙内压力恢复正常(0.51KPa,3.85mmHg)，生化检测：TPI、Mb、CK、CK-MB和LDH恢复正常。3个月后门诊复查左髋X线片示骨折线消失，骨折愈合（图3B）。患者疼痛消失，髋关节Harris评分为82分，可下地负重行走。

2 讨论

OCS是骨折的严重并发症，好发于胫骨干、前臂和年轻人桡骨远端骨折[3]。目前的保守治疗方法包括卧床休息、大腿与心脏同水平和氧疗[4]，但OCS的标准治疗仍是尽早切开肌筋膜[4,5]。小腿OCS较容易早期诊断，大腿OCS症状不典型，临床医师容易忽视。小腿OCS可借助局部组织压测定判断，组织压高于4.0 kPa为诊断OCS的最直接依据[6]，而大腿OCS尚无明确的组织压测定标准。Kanlic等[7]认为大腿肿胀及张力增高是切开减压的最常见临床表现（69.5%）。本例经股骨髁上牵引稳定骨折及消肿治疗后，大腿张力仍然进行性升高，末梢血循环减退，感觉麻木，及时预防性筋膜间室切开减压，避免产生严重后果。

图1 减压术前

图2 减压术后

图3 术后3 d髋关节正位X线片（A）示Gamma髓内钉及捆扎带内固定左股骨转子下粉碎性骨折；术后3个月髋关节正位X线片（B）示左股骨转子下粉碎性骨折愈合良好，下肢力线恢复

骨筋膜室切开减压强调及时，一旦确诊，越早切开减压效果越好。同时，术中减压强调准确、彻底，切口尽量长，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。本例术中彻底松解张力明显增高的前侧及外侧间室，因后者切开后骨折端与外界相通，故在保证彻底减压的前提下，尽量关闭内部肌肉间隙及间断缝合肌膜，防止诱发深部感染。但本例的处理过程仍存在不足之处：①一期筋膜切开减压后可以使用负压引流装置，可以减少术后换药次数及伤口感染几率，其独特的优势还可以促进深部肉芽组织生长，从而缩短伤口愈合时间；②术中探查发现筋膜张力最高的间室为前侧及外侧间室，故术中予以上述两间室切开减压，同时钝性分离前侧肌间隙至内侧及外侧肌间隙至大腿后侧，但只对大腿后内侧的血管神经束起到间接治疗作用。

对于伴有OCS的长骨骨折，髓内钉及外固定架是一种有效的治疗手段，本例在彻底减压的基础上辅助外固定架固定，既可以稳定骨折减轻疼痛，同时使创面护理更加方便。外固定支架一般在内固定前一周去除，静脉应用抗生素后再植入内固定物，有效防止内固定植入后因钉道引起的术后感染。股骨干骨折出血量较多，而骨筋膜室切开减压加重血容量不足，故术前充分扩容是保证减压手术成功的关键。减压术后因巨大创面渗出多，身体消耗大，发生感染和侵袭性脓毒症等并发症的风险高达40%，重视采取抗感染，加强白蛋白和血浆等营养支持治疗。本例术前已行股骨髁上牵引复位，但仍不满意，故术中改用切开复位。术中发现骨折位于股骨转子下，骨折块劈裂为3块，移位明显，且大转子骨块及股骨干骨块之间嵌插的肌肉及筋膜组织较多，使闭合复位难以实施。但切开复位使得骨折断端的血运受到破坏，严重影响骨折愈合，同时髓内固定的优势即微创切口亦无法充分体现，需要在今后的工作中积累经验，尽量避免因上述手术技巧不成熟而带来的并发症。本例采用减张及髓内固定分期实施的办法，主要是考虑当时软组织过于肿胀，张力过高，减张切口的存在使得内外相通，如一期实施髓内固定，必须考虑术后切口深部感染的风险问题。当然，本例仅为个案报道，说服力不足，一期和分期实施的疗效差异需进一步累积病例，以做出更为科学的比较。

[1]曾晓鹏,崔素珍.长骨骨折并发筋膜室综合征发病率的调查分析.中国现代医学杂志,2002,12(10):92-93.

[2]Ojike NI,Roberts CS,Giannoudis PV.Compartment syndrome of the thigh:a systematic review.Injury,2010,41(2):133-136.

[3]Kalyani BS,Fisher BE,Roberts CS,et al.Compartment syndrome of the forearm:a systematic review.J Hand Surg Am,2011,36(3):535-543.

[4]Uzel AP,Bulla A,Henri S.Compartment syndrome of the thigh after blunt trauma:a complication not to be ignored.Musculoskelet Surg.2012 Jan 5.

[5]Konstantakos EK,Dalstrom DJ,Nelles ME,et al.Diagnosis and management of extremity compartment syndromes:an orthopaedic perspective.Am Surg,2007,73(12):1199-1209.

[6]杨述华,杜靖远.急性大腿间隔综合征.骨与关节损伤杂志,1997,12(2):100.

[7]Kanlic EM,Pinski SE,Verwiebe EG,et al.Acute morbidity and complications of thigh compartment syndrome:a report of 26 cases.Kanlic et al.Patient Saf Surg,2010,4(1):13.