孙政

（亳州市人民医院脑外科，安徽 亳州 236803）

术中B超定位下切除脑内海绵状血管瘤疗效观察

孙政

（亳州市人民医院脑外科，安徽 亳州 236803）

目的 探讨术中B超在脑内海绵状血管瘤手术中的应用价值。方法术中对36例患者病变部位进行彩色多普勒检查，手术过程中指导手术入路、皮层进入点，明确与周围结构的关系，指导手术切除病变。结果36例脑内内海绵状血管瘤均作显微镜下全切除，无手术死亡病例。经术中B超辅助下准确切除病变17例。常规开颅手术19例。经B超辅助下术中颅内病变定位准确，无需探查，病变切除彻底，脑组织损伤轻微，未出现相应明显的神经系统障碍。结论术中B超对脑内海绵状血管瘤具有明显的无创伤定位优势，对指导颅内病变手术具有临床价值。

脑内海绵状血管瘤；CT；MRI；显微外科手术

海绵状血管瘤(Cavernous angioma，CA)是一种先天性隐匿性血管畸形，即在出生时即,存在的低血流量的血管畸形，又称为静脉畸形，分为脑内和脑外海绵状血管瘤，临床上以脑内海绵状血管瘤常见[1]。海绵状血管瘤常因外伤或继发感染时破溃，有严重生命危险，手术切除病灶是首选的治疗方法。随着显微神经外科技术以及辅助检查技术的发展和临床应用，最大程度保护脑组织并能最大限度地切除病变成为研究热点，我院2009年1月至2011年12月共收治脑内海绵状血管瘤36例，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月至2011年12月共收治脑内海绵状血管瘤36例，其中经B超定位下行手术切除脑内海绵状血管瘤17例(观察组)，男性11例，女性6例，年龄16～55岁，平均(27.8±4.5)岁，其中单纯MRI诊断16例，CT和MRI联合诊断1例，病程为1～6年，平均(4.5±2.1)年，CA病灶直径0.4～2.7 cm，深度在皮层下2.5～3.8 cm。常规手术切除脑内海绵状血管瘤19例(对照组)，男性11例，女性8例，年龄15～57岁，平均(29.6±4.6)岁，其中单纯MRI诊断15例，CT和MRI联合诊断4例，病程为1～7年，平均(4.8±2.3)年，CA病灶直径0.5～2.6 cm，深度在皮层下2.2～4.0 cm。患者均有头疼、呕吐、突发或反复癫痫发作或脑出血等不同临床症状，排除了脑内其他致痫灶者，经过正规抗癫痫药物治疗1年以上无明显好转的或出血每年超过3次的脑出血患者。经影像学和术后病理均证实为脑内海绵状血管瘤，性别、年龄、血管瘤位置分布及大小等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组和对照组均无死亡病例，所有研究均通过患者本人或其监护人的授权，并签署研究知情同意书。

1.2 方法 对照组：常规手术切除脑内海绵状血管瘤适应证和禁忌证遵循常规原则。观察组：根据术前影像学定位打开相应部位硬脑膜后，使用术中超声置于硬膜外进行检查定位，B超下显示为匀质、强回声、边缘清晰、锐利以及后壁回声增强的病灶，强回声中可伴低回声区。在B超辅助下记录病变部位、大小、距离硬膜深度、病变回声、边界与周邻关系、血流情况，定最近的手术路径方案，且避开功能区，同时注意正常脑组织的保护。

1.3 观察指标与疗效评价 术后3 d、7 d、14 d复查颅内出血及脑水肿的情况，同时记录术后头疼、癫痫发作情况及有无神经功能缺损症状，根据CT表现，将第三脑室和基底池受压的情况(反映脑水肿或肿胀的程度)分三组：轻度受压为第三脑室变形；中度受压为第三脑室和基底池受压变小；重度受压为第三脑室和基底池完全消失。术后6个月随访，患者生活质量治疗效果评定参考Spitzer指数[3]，即患者活动能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持五项，总分为10分，分数越高说明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后血肿、头疼及癫痫事件发生情况 对照组行手术切除病灶时出现颅内血肿11例，与观察组的4例比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后随访头疼消失和癫痫发作停止的病例数与对照组比较，其差异也具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组术后不良情况发生的比较（例）

2.2 术后脑肿胀程度的比较 观察组术后3 d、7 d、14 d发现中重度脑肿胀的例数分别是5例、3例、2例，对照组术后3 d、7 d、14 d发现中重度脑肿胀的例数分别是12例、10例、9例，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后不同时间点脑肿胀程度的比较（例）

2.3 预后生活质量情况 两组患者术前和术后在活动能力和家庭支持的评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，而观察组术后在日常生活、健康感受、生活感受和总分的评分改善明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后生活质量变化的比较

表3 两组患者手术前后生活质量变化的比较

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3 讨论

脑组织内的海绵状血管瘤约占所有脑血管畸形的5%～16%，是由众多薄壁血管组成的海绵状异常血管团，以头痛、反复癫痫发作及脑内出血症状为主要临床表现，可通过影像学检查明确诊断[2]。脑组织内的海绵状血管瘤CT表现为平扫边缘清晰的圆形或类圆形高密度病灶，病灶多不均匀，轻度强化或不强化，周边无水肿及占位效应。脑组织内的海绵状血管瘤MRI表现为T1WI为稍高或稍低信号，T2WI为不均匀的高信号，病灶周缘常见环型低信号区，即“靶环”征。医学影像学和彩色多普勒均是利用某种能量穿过人体形成图像，再而通过图像显示人体内部构造和病变，对疾病的诊断和治疗起到了极其重要的作用[3]。

本组研究显示经B超定位治疗的患者在术后出血颅内血肿共4例(23.5%)明显少于观察组11例患者(57.9%)，差异有统计学意义，经过随访发现术后头疼或癫痫改善情况在观察组效果明显优于对照组，差异有统计学意义。观察组术后脑肿胀程度的持续性观察术后3 d、7 d、14 d发现中重度脑肿胀的例数分别是5例、3例、2例，均明显少于对照组，差异有统计学意义，随访术后患者的生活质量情况，发现观察组在日常生活、健康感受、生活感受和总分的评分改善明显高于对照组，差异有统计学意义。充分证明了术中B超具有实时、方便灵活、定位准确特点，且降低手术并发症的发生率、提高成功率及改善患者的预后。术中出血的原因仍是由于新开展的手术方法对B超信息的判断仍不熟练，故随着手术的进一步开展，其有继续降低出血和其他并发症的空间。国内外相关文献显示术中超声已经广泛应用于神经外科领域，其有效性和实用性已得到广泛证实[4]，主要是目前由于B型超声不易穿透颅骨，而CT、MRI等影像检查结果可以明确诊断并可有效的定位CA，使得脑外科在治疗CA上取得了较大进展。但是其缺乏术中对病灶的持续跟踪和定位，而在手术过程中组织的切除牵拉及脑脊液的流失等均可造成脑组织移位，出现与术前影像检查病灶位置不一致的情况，精确性不高，使得手术的成功、并发症的减少与术者的经验及对病灶的主观预判有着紧密的联系，影响手术的成功率，增加了术中出现不良情况的可能性，同时也增加了手术过程中对脑组织的损伤和破坏程度，影响术后恢复的时间和预后生活质量等情况[5-6]。术中B超在硬膜外可以显示脑实质和颅内病变的形态，则可以满足术中持续跟踪和定位病灶的要求，而且具有定位准确、方便灵活、安全无创、费用低廉、可反复检查等多种优势，使术中可进行动态、多方向定位，实时为术者提供准确、清晰的实时图像，准确定位病灶位置，同时提供病灶与周围血管和组织的关系，使得术者可以通过实时的辅助检查确定一个即可尽量避开功能区，又可选择最近的手术路径方案，极大地减少术中出血、重要血管和神经的损伤，保护了正常脑组织[7-8]。

随着超声技术不断发展和新型探头的研发不断应用于临床，对于颅脑术中使用超声提高精确指导手术、手术切除率有着广阔的运用前景。总之，对脑内海绵状血管瘤手术切除中应用B超实时定位灵活方便，安全经济，效果满意，具有较高的临床应用价值，值得在临床中推广应用。

[1]卞留贯,Bertalanffy H,孙青芳.小脑海绵状血管瘤的手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2009,8(4):329-332.

[2]王秀兰,田为中,李 瑗,等.脑静脉性血管畸形MRI应用及价值[J].海南医学,2011,22(15):90-92．

[3]陈尼卡.右侧脑干海绵状血管瘤一例报告[J].海南医学,2006,17 (10):155．

[4]郭会利,水根会,程敬亮,等.MRI对脑干海绵状血管瘤的诊断价值及临床分析[J].实用放射学杂志,2008,24(11):1447-1449．

[5]陈 凌,陈立华,凌 锋,等.显微手术切除脑干海绵状血管瘤的临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(2):105-111．

[6]de Oliveira JG,Lekovic GP,Safavi AS,et al.Supracerebellar infratentorial approach to cavernous malformations of the brainstem: surgical variants and clinical experience with 45 patients[J].Neurosurgery,2010,66(2):389-399．

[7]卞留贯,赵卫国,孙青芳,等.脑干海绵状血管瘤手术入路选择[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(1):63-66.

[8]李 勐,马立新,李建民,等.术中B超在颅内病变手术中的临床应用[J].临床合理用药,2011,8(4):57-58.

R732.2

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1003—6350（2012）20—064—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.027

2012-04-26)

孙 政（1964—），男，安徽省亳州市人，副主任医师，学士。