张 颖，邓瑞文

(深圳市龙华人民医院手术室，广东 深圳 518100)

保留肾单位手术因其对患者肾功能的保留和生活质量的保障被临床普遍认可[1]。随着腹腔镜技术的迅速发展，使得腹腔镜肾部分切除术在肿瘤控制和肾功能保留方面达到与开放手术相同的长期效果[2]。国内于2008年4月首次尝试利用Hem-o-lock夹夹持而无需打结的免打结后腹腔镜肾部分切除术(Eliminating bolster retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，EBRLPN)，能有效减少肾脏热缺血时间，并保证缝合的准确性，减少并发症。自2009年6月至2012年2月，我院对18例肾肿瘤患者行免打结后腹腔镜肾部分切除术，20例患者行开放性肾部分切除术(Open partial nephrectomy，OPN)，所有患者均采取针对性护理。与传统开放性手术比较，免打结后腹腔镜手术护理取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 EBRLPN组行免打结后腹腔镜肾部分切除术18例和OPN组行开放肾部分切除术20例。肿瘤最大径均＜4 cm，手术均由同一手术团队完成。EBRLPN组男10例，女8例；年龄28～66岁，平均43.1岁；肿瘤部位左侧12例，右侧6例；肿瘤位置肾上级3例，肾中级3例，肾下级12例。OPN组男11例，女9例；年龄31～64岁，平均42.7岁；肿瘤部位左侧12例，右侧8例；肿瘤位置肾上级4例，肾中级3例，肾下级13例。根据AJCC肾癌分期和分级标准，38例患者均为Ⅰ期并经临床分析后确诊，且通过术前评估。两组患者年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤位置、肿瘤部位和病理类型差异均无统计学意义。

1.2 手术方法 ①免打结后腹腔镜下肾部分切除术：采用腹膜后入路，全麻下患者取健侧卧位，患侧腰垫高，按张旭等[3]报道的方法制备后腹腔、放置Trocar、清理后腹腔脂肪。电刀切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，分离肾蒂，阻断肾动脉后行肾部分切除，术中保持切缘距肾癌假包膜0.5～1.0 cm，尽量将肿瘤与其周围结缔组织完整取出。取20 cm的1-0可吸收线，用Hem-o-lok在15 cm处夹持线尾，并预先与Hem-o-lok打结，预防滑脱；将1～0可吸收线置入后腹腔，垂直于创面纵轴，于肾脏创面起始部分进针，每厘米间隔一针连续缝合；每针收紧后在出针部位紧贴肾脏用Hem-o-lok夹夹持，保持肾脏创面紧贴的张力；超越肾创面的终末部位后，紧贴肾脏连续夹持两个Hem-o-lok夹，防止线头滑脱；去除肾动脉夹，恢复肾脏血供。降低气腹压，观察肾创面缝合部位有无出血、渗血。置入引流管，撤出腹腔镜器械。逐层关闭切口，术毕。②开放肾部分切除术：经腰肋间途径行肾部分切除术[4]。

1.3 观察指标 平均手术时间、平均热缺血时间、术中平均出血量、术后留置引流管时间、下床活动时间、引流量、镇痛剂使用、术后住院时间、手术费用、住院总费用、术后并发症和术后血清肌酐水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析。正态分部资料采用均数±标准差(±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中情况 EBRLPN组与OPN组术中观察指标包括平均手术时间、平均热缺血时间、术中平均出血量。其中平均手术时间经t检验，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 EBRLPN组与OPN组术中情况(±s)

表1 EBRLPN组与OPN组术中情况(±s)

组别 例数EBRLPN组OPN组P值18 20平均手术时间(min)131.11±23.17 148.19±15.23 0.014平均热缺血时间(min)27.35±5.21 26.69±4.83 0.134术中平均出血量(ml)113.33±65.25 127.64±74.82 0.215

2.2 两组术后一般情况 EBRLPN组与OPN组术后观察指标包括术后留置引流管时间、下床活动时间、引流量、镇痛剂使用、术后住院时间、手术费用、住院总费用。其中术后留置引流管时间、下床活动时间、引流液量、术后住院时间、手术费用经t检验，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；镇痛剂使用经χ2检验，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 EBRLPN组与OPN组术后一般情况(±s)

表2 EBRLPN组与OPN组术后一般情况(±s)

组别EBRLPN组OPN组P值例数18 20术后留置引流管时间(d)2.58±0.37 3.69±1.02 0.002下床活动时间(d)2.34±0.26 3.34±0.87 0.004引流量(ml)127.24±55.37 143.35±62.39 0.021镇痛剂使用/未用(例)0/18 7/13 0.005术后住院时间(d)5.03±0.66 9.84±2.41 0.002手术费用(元)5231.22±200.27 2740.25±150.82 0.008住院总费用(元)26432.34±2532.25 27452.34±1785.87 0.108

2.3 术后并发症和随访 EBRLPN组出现1例肾周血肿，经保守治疗后痊愈，术后并发症发生率为5.56%(1/18)；OPN组术出现1例漏尿和1例胸膜损伤，分别予以双J管引流和胸膜修补后痊愈，术后并发症发生率为10.00%(2/20)，两者差异无统计学意义(P=0.612)。EBRLPN组均未转开放，两组术后病理组织检查均未提示切缘阳性，两组术后肌酐提示均未出现肾功能损伤。

3 讨论

传统开放肾部分切除术由于手术创面大、患者术后恢复慢，使得临床护理的难度大大增加。多中心报道证实两种手术方式的切缘阳性率并无差异，但是后腹腔镜因其解剖标志清楚、视野清晰、预后快等优势，使得后腹腔镜肾部分切除术优越性突出[1]。

在后腹腔镜手术中，技术的限制使得难以采取冷缺血技术，在热缺血30 min内完成肿瘤切除、止血、关闭集合系统和重建肾创面变得非常有挑战性。本次研究数据显示，EBRLPN组手术时间短于OPN组，这可能与术者对后腹腔镜的熟练掌握有关。本研究EBRLPN组热缺血时间与OPN组比较差异无统计学意义，这说明本研究采用的免打结技术可以有效节省打结时间，降低了热缺血时间和减轻了肾功能的损害，与张旭等[5]报道一致。免打结技术可以减少术后肾功能损害以及相应护理需求。EBRLPN组手术切口短，操作分离更加方便精细，减少了术中损伤，从而能明显减少术中出血量；而OPN组手术切口较长，需要离断肌肉，并且手术操作不能完全直视下进行，增加了血管损伤的可能性。术中出血量的减少为术后的护理工作带来便利，一方面患者的生命体征较为平稳、病情较稳定、发生内出血或休克的可能性大大降低；另一方面患者无需输血来扩充血容量，就可以避免输血所致的过敏及感染等问题，减轻了护理的工作量。

与OPN组比较，EBRLPN组术后留置引流管时间、下床活动时间、引流量、术后住院时间均少于OPN组。因为EBRLPN组对肾周解剖分离更加精细，并且手术切口小，故患者可早期离床活动。而早期下床活动不仅可促进胃肠功能恢复、预防肠壁粘连和腹胀，还可以促进周身血液循环、加速患者康复，同时也能防止肺部感染、深静脉血栓形成等并发症[6]。在做护理指导时，应叮嘱患者根据耐受的情况进行下床活动。留置引流管时间缩短后极大地减少了引流管相关护理的工作量，节省了时间，提高了护理工作率。术后疼痛是护理学面临的重要课题之一，术后伤口疼痛是开放性手术无法避免的问题。后腹腔镜手术由于手术切口小，大大减轻了疼痛的程度。本研究中EBRLPN组无患者使用特殊镇痛处理，大大优于OPN组。在手术费用和住院总费用上，虽然EBRLPN组手术费用高于OPN组，但是由于EBRLPN组住院时间短、术后恢复快，其住院总费用并不高于OPN组，并未给患者增加经济上的负担。

出血、尿漏和肾功能损伤是肾部分切除术的常见并发症。本研究中EBRLPN组出现1例肾周脓肿；OPN组出现1例漏尿和1例胸膜损伤，经对症处理后均痊愈。对于有上腹不适、恶心、呕吐、头晕、出汗、心悸等出血先兆的患者要密切观察。出现并发症的患者应着重观察神志、生命体征、血氧饱和度、血压和心率的变化。

对于最大径＜4 cm的肾脏肿瘤，过去大创面切除小病灶手术的方式已难以令人接受，后腹腔镜肾部分切除术切口小、出血少、创伤小、痛苦轻、康复快等优点已非常突出，通过免打结技术缩短热缺血时间，使得后腹腔镜技术得到进一步优化[5]。通过两组手术方式相应指标的对比，免打结后腹腔镜肾部分切除术给临床护理工作带来了极大的便利。合理有效地运用临床新技术，不仅能使患者受益，同时也能达到节省护理人力资源、提高护理效率的目的。

[1]葛京平,孙颖浩,高建平,等.肾癌后腹腔镜下肾部分切除术与开放性肾部分切除术的比较研究[J].临床肿瘤杂志,2011,16(7):593-596.

[2]Gerber GS,Stockton BR.Laparoscopic partial nephrectomy[J].J Endourol,2005,19:21-24.

[3]张 旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2008:74-82.

[4]关志忱,梅 骅.泌尿外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2005:978-982.

[5]朱 捷,高江平,徐阿祥,等.无需打结的后腹腔镜保留肾单位肾部分切除术[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(5):359-362.

[6]段利英.后腹腔镜肾切除与开放手术的护理比较[J].中国民康医学,2010,22(7):908-910.