苏娜

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，常称为护理差错和护理事故。不良事件是护理服务缺陷反映，是关系到患者的生命和健康的大事，也是引起医院医疗纠纷的主要原因之一。妇产科是医疗纠纷高发的科室，尤其是产科工作，直接维系着母婴两代人的健康和安全，病情变化大，可预见性差，期望值高，护理工作中隐藏着许多风险，工作繁琐而具体。通过回顾分析不良事件发生的原因，吸取经验教训，针对护理工作中的薄弱环节、重点环节制订合理、可行、有效的防范措施，达到避免、减少不良事件的发生，保证患者安全，减少纠纷的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取笔者所在科2007-2011年上报护理部Ⅱ级以上护理不良事件共56起。

1.2 方法 护理不良事件发生后由科护士长及时填写《护理不良事件登记表》，详实记录患者及当事人的情况、事件发生的经过、产生的后果、并组织科护理人员讨论分析发生原因、提出处理意见、整改措施上报护理部。本分析抽取Ⅱ级以上的，有轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理的不良事件共56起进行分类，统计每种类别的例数及构成比，回顾性分析不良事件发生的原因。

1.3 护理不良事件患者损伤结局分级标准 采用香港医管局关于《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下：0级：事件在执行前被制止。……