陈立平，李淑蓉，陈志超，李舒玲

（中国人民解放军173医院内科，广东 惠洲516008）

结核性脑膜炎（结脑）是一种常见的颅内感染性疾病，目前国内外治疗结核性脑膜炎主要是抗结核、降颅压及对症支持治疗，但由于一些基层医院对结脑的早期认识不足或由于结核杆菌基因突变等原因，常规的内科保守治疗往往难以奏效。我们应用YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针行侧脑室引流抢救了60例重症结脑患者，认为对重症结核性脑膜炎患者及时行侧脑室引流应是一种积极有效的治疗措施。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004－06—2012－06入院治疗的60例重症结脑患者，男32例，女28例；年龄18～68岁，平均40.5岁；病程7～62d，平均39.5d。急性起病18例，亚急性起病30例，慢性起病12例。所有患者均有发热、颅高压症和脑膜刺激征。意识障碍30例，脑疝18例，精神症状21例，外展神经麻痹18例，肢体瘫痪18例，癫痫15例。60例患者脑脊液（CFS）外观浑浊或淡黄色54例，CFS外观无色透明者6例；CFS蛋白定量0.46～1.3g·L－1者24例，CFS蛋白定量1.3～3g·L－1者36例；血糖均＜2.5mmol·L－1；氯化物＜120mmol·L－1者57例；CFS细胞数（50～499）×106·L－121例，CFS细胞数＞500×106·L－139例；CFS细胞分类淋巴细胞＞50%者为54例。所有病例均行头颅CT扫描，CT显示：轻度脑积水9例，中度脑积水36例，重度脑积水15例；脑水肿18例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有病例均采用四联抗痨：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。

1.2.2 侧脑室穿刺引流术 备皮后选择发际后3cm旁开2～3cm处为穿刺点，常规清毒铺巾局部麻醉，用电钻将YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福科技有限分司生产）向外耳孔方向垂直钻穿颅骨后取出针芯，插入朔料钝性针蕊，一起平缓推进约4～7cm，取出针芯即有脑脊液流出，接引流袋，放出多余的脑脊液，使引流管高度比侧脑室穿刺平面高出15～20cm。

1.2.3 侧脑室脑脊液置换 插入三通针芯，用近体温的无菌生理盐30～50mL分次置换脑脊液每日1次。

1.2.4 腰穿脑脊液置换 腰椎穿刺术后，用20～30mL近体温的无菌生理盐水分次置换脑脊液，最后注入地塞米松5mg、异烟肼50mg，每周2次。

1.2.5 拨针 根据患者临床症状、体征、脑脊液蛋白含量及白细胞数明显改善后，闭管24h，若患者病情稳定，可考虑拨除引流管及穿刺针。一般保留引流管持续引流10～15d，长者引流达46d。为防止继发感染，引流达半个月以上者，可考虑拨除此侧引流管及穿刺针而换穿刺针行对侧引流。

1.3 观察指标

①体温恢复正常时间：按早、中、晚共测3次腋温，取平均值为当天体温；②意识恢复正常时间；③脑膜刺激征恢复正常时间；④脑脊液常规、生化指标恢复正常时间；⑤拨除穿刺针15～20d后复查CT观察脑积水发生情况。

2 治疗结果

①体温恢复正常时间为（24.1±4.2）d；②意识恢复正常时间为（5.2±1.8）d，3例患者于入院后1周内死亡；③脑膜刺激征恢复正常时间（28.4±5.8）d；④脑脊液常规、生化指标恢复正常时间：15d内3例，15～30d者42例，30d以上12例；⑤拨除穿刺针15～20d后复查CT发生脑积水5例，其中2例行脑室－腹腔分流术。

3 讨 论

重症结核性脑膜炎是一种严重的颅内感染性疾病，患者随时有生命危险，早期诊断及强有力的抗痨治疗固然重要，但结核菌感染所继发的脑水肿、脑积水、颅内压增高是患者的主要死因。因此，有效降低颅内压力是该病抢救成功之关键，脱水药物的应用无疑能达到一定效果，但对有些患者往往难以奏效。为使患者最大限度地度过危险期，为后续进一步治疗争取宝贵时间，侧脑室引流则是一种积极的明智的选择、是当务之急[1]。

既往我们行侧脑室引流应用的装置主要为脑血管造影时应用的动脉鞘，类似于目前的软通道技术，该装置最大缺点是不易固定、固定不牢靠及长时间留置容易变形。YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针是治疗原发性或继发性脑出血的一种常用装置[2]。笔者应用YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针行侧脑室引流抢救重症结脑患者有如下体会：①YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针釆用针钻一体化设计，操作简便、快捷，不须复杂医疗设施和环境，便于医生掌握，特别适合在广大基层医院推广；②穿刺针固定牢靠，插入三通针芯，反复侧脑室脑脊液置换时，穿刺针位置基本保持原位，特别是对比锥颅置软管技术（所谓的软通道技术），本技术具有不加重神经功能损伤；③该穿刺针质地坚硬，长时间留置而不易变形，因此特别适用于病程相对较长的结核性脑膜炎患者。

笔者对60例重症结脑患者均采用四联抗痨＋侧脑室穿刺持续引流、侧脑室脑脊液置换＋腰穿脑脊液置换、鞘内注射异烟肼和地塞米松疗法取得较好疗效。正规的抗痨治疗（治本）能彻底杀灭脑内的结核杆菌，从根本上减少致炎因子及中枢致热源。经过侧脑室穿刺引流及脑脊液置换（治标）可达到：①脑脊液压力迅速降低，防止脑疝的发生，尽最大可能挽救患者生命；②致炎因子减少，可减轻脑膜炎刺激症状；③中枢致热源的减少，使得患者全身症状缓解；④神志迅速恢复，症状缓解，患者的心理状况好转，患者更加配合下一步治疗；⑤鞘内给予异烟肼，有助于药物直接到达病灶，使疗效进一步加强；⑥椎管内给予地塞米松可以抗炎、减少炎性渗出、减轻脑水肿、预防蛛网膜粘连和脑积水[3]。Schoeman等[4]对结核性脑膜炎患者予以肾上腺皮质激素治疗，脑脊液中的蛋白含量和球蛋白水平明显下降。

本研究结果显示，应用YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针侧脑室引流及脑脊液置换是治疗重症结核性脑膜炎的一种有效治疗措施，适合在临床推广普及，同时也可以治疗其他类型的脑膜炎。

[1]张可，李华.侧脑室引流及脑脊液置换治疗重症结核性脑膜炎 [J].中原医刊，2006，33（21）：55－56.

[2]姚键，林贵喜，陈伟河，等.YL－1型微创治疗高血压脑出血的应用研究 [J].国际医药卫生导报，2006，（06）：24－26.

[3]王从平，曾艳，鲁启洪.脑脊液置换在重症结核性脑膜炎治疗中的应用 [J].神经外科疾病研究杂志，2006，5（2）：153－154.

[4]Schoeman JF，Elshof JW，Laubscher JA，et al.The effect of adjuvant steroid treatment on serial cerebrospinal fluid changes in tuberculous meningitis [J].Ann Trop Paediatr，2001，21（4）：299－305.