吴兰琴

近20年来，癌症的发病率和死亡率均呈逐年上升趋势，尤其是20世纪70年代以后，癌症的发病人数以每年3%～5%的速度递增。食道癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，祖国医学称为"噎食"或"隔症"，我国是世界上食管癌高发地区之一，食管癌的发病率占各部位癌肿死亡率的第二位，仅次于胃癌，由于癌肿造成的食管梗阻，病人出现典型的吞咽困难，出现消瘦、贫血、脱水、营养不良等［1］。2008年1月～2010年11月，我科为30例食道癌病人进行护理，现将护理体会报道如下:

1.临床资料:本组30例，女8例，男22例年龄最大70岁，最小52岁，其中鳞状上皮细胞癌27例，腺癌3例，术后并发吻合口瘘2例，均治愈出院。平均住院25天。

2.护理措施

(1)术前护理:了解患者身体状况、检查结果、全身营养状况，对其心理和社会支持情况、经济承受能力及疾病认知程度等进行评估，确立护理诊断，制订个体化护理措施。

1)心理护理:责任护士在患者入院后，态度和蔼可亲，根据患者具体情况实施针对性心理疏导，介绍同病种治愈情况并指导完善相关手术前检查。手术前一天，对患者进行术前访视，主动介绍并解答患者提出各种手术中问题，告知如何配合，配合治疗的重要性及相关细节，减轻焦虑，使患者以积极心态配合手术和治疗，回答和解释病人提出的有关疑问，适时让家人陪伴，以增加病人的安全感，同时指导病人用音乐疗法放松自己［2］。

2)饮食治疗:评估患者营养状态，能进食者应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，少量多餐。对进食明显受限者，应当以静脉补充营养，纠正贫血及低蛋白血症和水电解质失衡。

3)呼吸道准备:对吸烟者，从入院开始就劝其严格戒烟，指导并训练患者腹式或深呼吸，促进有效排痰(先轻咳数次使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽将痰液咳出)［3］，必要时行雾化吸入。呼吸道充分准备有利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰可增加肺部通气量预防术后肺炎［4］。

4)排尿练习:术前让患者有意识地床上排便，预防术后可能出现排便困难。

5)消化道准备:①食道癌可导致不同程序梗阻和炎症，术前1周给患者口服抗生素溶液，以起到局部消炎抗感染作用;②术前3天进流质饮食术前1晚禁食;③术晨常规置胃管，可置于梗阻部位上端，待术中直视下可置于胃中;④保持良好口腔卫生。

(2)术后护理

1)一般护理:患者手术后取平卧位，头偏向一侧，及时清除口、鼻分泌物，防止呕吐窒息，面罩吸氧，氧流量为(2～4)L/min，妥善安置各种输液管和引流管，保持固定通畅。保暖，用床栏保护，防止意外损伤。生命体征平稳后取低坡半卧位，助翻身按摩受压肢体，防止压疮的发生。

2)病情观察:密切观察生命体征，心电监护，每30分钟测血压、脉搏一次，平稳后可1～2小时测一次，保持SpO2在95%以上，及时记录。如果患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足表现，而且术后3h内胸腔闭式引流量为100ml/h，呈鲜红色，有血凝块，应考虑有活动性出血;若引流液中有胃液及食物残渣，提示有食道吻合瘘;若引流量多由清亮逐渐转浑浊，提示有乳糜胸;若术后6～12h内胃管内引出大量鲜血，考虑吻合口瘘。及时报告医师，配合抢救，密切观察病情变化，协助处理并认真记录。

3)严格进行饮食护理:合理的营养支持疗法和正确的护理，是保证手术成功，减少术后并发症的必要措施。①告知患者术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成吻合口瘘，保持口腔卫生、经常漱口。早期给予经肠道营养可促进肠蠕动，早日恢复肛门排气。术后次日开始经小肠营养管匀速输入营养液，每2h输入100～300ml，用二层纱布过滤后使用，无腹胀采用12h定时、定量慢速输入，营养液温度在38～40℃左右，输入时给予半卧位，保证有效的胃肠减压，记录24h出入量。②拔管后的饮食指导:食管胃吻合术病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人胃已拉入胸腔，肺受压不能适应所致，少量多餐，1～2个月症状多可缓解，食管癌、贲门癌切除术后可发生反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应告知病人饭后2h内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。进食的原则:少量多餐、由稀到稠、逐渐加量，注意观察进食的反应，避免刺激性、带刺的食物和碳酸饮料。

4)基础护理:术后患者1～5天内由责任护士负责行口腔护理、清洁面部、保持床单整洁，每2h协助翻身、拍背、有效咳嗽、排痰。保持尿道口清洁，防止尿路感染。术后5～7天，患者病情趋于稳定，切口疼痛缓解，生活已部分自理，鼓励患者行床上活动，注意劳逸结合，对可进食者，协助进食。

5)心理护理:术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出现症状、反应及治疗方案，向患者和家属作必要说明，使患者增强战胜疾病信心有利于机体康复。

6)减轻疼痛的指导:由于手术创面大，病人疼痛难忍，向其解释原因，保持镇痛泵持续进药2～3天，听音乐转移注意力。

7)引流管的管理:①胸腔闭式引流管的管理避免打折，注意观察引流液的量及性质，保持通畅。②胃管的管理妥善固定、保持通畅是预防术后吻合瘘的关键。观察并记录胃肠减压的性质及量，不能随意拔出及插入，告知患者拔管的指征及时间。如无胃液引出要及时报告医生。③小肠营养管的管理严防堵塞，用20ml生理盐水低压冲洗，4次/d。告知患者术后1周经X线造影后无吻合口瘘，排气后方可拔出。

8)并发症的护理:一旦发生吻合口瘘，死亡率高达50%。吻合口瘘多发生在术后4～7天，表现:①胸闷、胸痛、呼吸困难、体温升高。②X线检查:胸腔积液或液气胸。③胸腔穿刺有混浊臭味的液体，有时含有食物残渣。一旦发现应立即通知医生并配合处理:①嘱病人立即禁食直至吻合口愈合。②行胸腔闭式引流术并常规护理。③加强抗感染治疗及肠外营养支持治疗。④观察生命体征的变化，若出现休克，应积极抗休克治疗。

3.出院健康指导:指导患者保持乐观的情绪，加强营养，坚持适当锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。出院后每月来院复查1次，有病情变化随时就诊并按医嘱行手术后放、化疗。半年后改为3个月复查1次。恶性肿瘤易复发，应教会病人自我检查，如有无声音嘶哑，颈部、锁骨上淋巴结有无肿大，进食困难等异常感觉，发现异常，及时就诊。

小结

对食道癌患者围手术期开展认真细致、体贴周到的病情观察，精心周密、专业有效的全面护理，既是现代医疗手段的一个重要环节，更是食道癌患者治疗成功的关键所在。全面周密的护理体现了"以病人为中心的护理理念"，顺应了现代护理学发展，能有效减少食道癌患者术后并发症，缩短病程，降低住院日，提高病人满意度，促进医患和谐，从而获得良好社会效益和经济效益。

1 曹伟新.外科护理学［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，2002:93－94，414－423.

2 姜力，韦莉萍.音乐治疗与临床的研究进展［J］.护士进修杂志，2005，20(9):809－811.

3 杨爱萍.食道癌患者术前、术后的护理体会［J］.现代药物应用，2010，9(4):7.

4 陈秀花，王玉俊，刘冬梅.直肠癌合并糖尿病病人围手术期护理［J］.国际护理学杂志，2010，(3):411－412.