建设一步到位的市级统筹体系

2012-08-15孔宪江

中国医疗保险 2012年7期

孔宪江

（山西省医疗保险管理服务中心太原 030001）

职工医保县级统筹曾经为快速扩大覆盖范围发挥过功不可没的作用。但过低的统筹层次导致的政策碎片化及其同一省份、同一市区待遇水平悬殊、保障范围不一等问题，已成为职工医疗保险发展的瓶颈，提高统筹层次势在必行。山西省医保市级统筹在实现“六统一”的基础上，衍生出全省社会保障“一卡通”、省级异地就医结算平台、“三个目录”统一编码应用等，有效促进了医疗保险事业的发展。

1 医保市级统筹模式

2010年，山西省政府出台《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（晋政发[2010]26号），明确提出，市级统筹要在全市执行统一的基本医疗保险政策，实现“六统一”。即统一缴费标准、待遇水平、基金管理、预决算管理、经办模式、信息系统。截至目前，全省11个市全部出台了医疗保险市级统筹实施方案，并组织实施。其中，已有7个市已将所有县级基金上解到市级财政专户，由市统一管理和拨付。城镇居民医保在启动时各市均实行了市级统筹、两级经办的管理模式。工伤、生育保险也实现了市级统筹，成为最先实现三项保险市级统筹的省份之一。

与一些地方仅建立调剂基金的办法相比，山西省的“六统一”是真正意义上的市级统筹。这项政策为全省社会保障“一卡通”的实现、异地就医平台的建立起到了决定性作用。省职工医保市级统筹文件还规定，实行医疗保险内部封闭运行管理的企业要纳入市级统筹，并按规定向统筹地区医保经办机构缴纳医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。这一规定彻底解决了14家委托管理企业的参保等历史遗留问题。

2 市级统筹的初步成效

2.1 体现了“大数法则”效应和互助共济原则

社会保障特别是医疗保险，就是通过发挥基金筹集的“大数法则”效应，实现绝大多数健康人帮助极少数患病的人分担疾病的经济风险。但是，全省有108个县级统筹地区，参保人数最多的临汾市尧都区为19万人，超过10万人的统筹地区仅有4个，5万人以下的统筹地区有90个，占全省县级统筹地区的83%，还有的只有5千人。高度分散的统筹体制决定了基金抗风险能力总体上都比较薄弱，且参差不齐。如今，108个县级统筹地区提升为11个市级统筹地区，新的市级统筹地区参保职工人数最少的为13万人，最多的达到140万人，原来伸开的五指形成了拳头，在职工人数不增加的情况下，通过化零为整，重构统筹体系，将原来分散的参保人群和分散的基金筹集集中起来，统一调剂使用，增强了“大数法则”效应和互助共济能力。

2.2 向“人人享有”和“公平享有”迈出关键一步

人群之间的公平性增强。虽然职工医保启动早，运行时间长，但在部分县级统筹地区尚未实现人员全覆盖，一些困难企业职工、非公经济单位从业人员、事业单位职工还没有全部被纳入统筹范围。据初步调查，这几类人员全省约有十几万人。对此，老百姓有怨气，质疑制度的公平性，他们迫切盼望自己也能像其他职工一样享有社会医疗保险。实行市级统筹为解决“人人享有”带来了机遇，各市均把实现“人员全覆盖”纳入市级统筹实施方案，这部分人的参保难题迎刃而解。

地区之间的公平性提升。山西是资源大省，县与县之间受资源因素的制约，经济发展差异很大，由此导致的医疗保险待遇水平也差距较大，在同一个市域内，富县比穷县的最高支付限额高出几倍，起付线与共付比例同样存在较大的差异，形成了“同城不同待遇”的不正常现象。实行市级统筹后，由于统一了政策和待遇标准，县与县之间待遇不均衡的现象随之消除，“同城同待遇”变成了现实。原来，11个市的所辖区普遍比所辖县的待遇水平高，市级统筹后，在市区参保职工待遇水平不降低的前提下，市辖各县参保职工的待遇水平与市区参保职工拉平了，这不仅提升了公平水准，而且标志着市辖各县289.5万参保职工的待遇水平普遍提高，占全省参保职工总数的49.2%。

2.3 社保“一卡通”直接降低了异地就医成本

由于减少了108个县级统筹地区，异地就医现象也随之大大减少。以长治市为例，市级统筹前的2009年，异地就医为350人次。市级统筹后，45万名参保人员可以任意在本地区内就医购药，不受县籍限制，市域内的异地就医现象随之彻底消除，大大减轻了因异地就医而造成的个人负担加重、经办管理成本提高的问题。据省内外一些统筹地区的统计分析，在欺诈骗保的各种案件中，发生在异地就医的占到70%左右，其主要原因是异地就医监管机制缺失。随着市级统筹的实施，市域范围内的异地变成了本地，不仅使异地就医现象减少80%以上，而且监管机制缺失问题也随之解决。

2010年，在职工医保市级统筹的基础上，同步推行了社会保障“一卡通”，按照“医保先行”的原则开始在全省医保领域推广。2011年又独立开发建设了“省内异地就医结算管理平台”，并开始在省直、太原、大同、长治等地试运行。这个平台的建立，对参保人员而言，在省内其他统筹地区就医与在本地就医完全相同，只要手持社保卡即可就医、结算，不必垫付资金，完全实现了省内无异地。对定点医院而言，外地参保人员与本地参保人员在就医程序和管理模式上基本相同，医疗费用也随同本地参保人员费用一并结算，有效减少了额外的工作成本。对各市经办机构而言，可以随时浏览、分析本市在省内其他地区住院患者的费用信息，如果发现异常可及时核查，防止骗保情况的出现；省内异地就医通过网上结算，不必再进行手工报销，大大减轻了工作量、节约了人力成本。目前，全省社会保障卡已发放600余万张，部分市已经实现联网和参保人员就医的省内“一卡通”，预计今年底将覆盖全省。

2.4 初步实现“一体化”的经办管理

市级统筹的实质是基金管理层次的提升，也应该成为经办管理规范化、精确化和高效化的契机。为此，在市级统筹的基础上，2011年提出全省“一体化”经办理念，推进“一体化”经办体系的建立和完善。一是将县级经办机构逐步变为执行机构，减少一级决策层次，使国家和省的政策快速传达和落实到参保人员身上。二是推进政策和管理服务的统一。市级地区实行政策统一、业务流程统一、管理手段统一、财政专户统一、信息平台建设统一，使参保人员在参保登记、就医购药、医保关系转移接续、异地就医结算等方面得到更加便捷、优质的服务。三是推进社保“一卡通”、“省异地就医平台”建设。2011年，对“三个目录”统一了编码应用，为加强医疗保险医药服务监管提供了方便，也为“一卡通”的实施创造了良好的条件。目前，全省“一体化”的经办模式初步形成。政策的统一和经办管理的一体化，使社会对公平医保的认知度越来越高，为医保制度的可持续发展争取到了舆论优势。

2.5 为实现城乡统筹创造了前提条件

县级统筹模式，因受当地经济实力等外在因素的影响，以及经办力量不足、信息化水平不高等内部因素的制约，实现医疗保险城乡统筹难度较大。市级统筹的实施，在较高管理层级上整合相关资源，实行统一管理，壮大了城镇医保的实力，管理能力和效率空前提升，显示了资源整合的优势，这为医疗保险城乡统筹探索了路子，积累了经验。城乡统筹与市级统筹，既有区别又有共同点，而且共同点多于区别。其中，两项统筹的目的是一致的，即都是为了发挥“大数法则”效应，促进制度可持续发展；两项统筹的途径也应该是一致的，即都需要进行资源整合，提升经办效率。所以，山西的市级统筹为城乡统筹提供了可资借鉴的经验。

3 对市级统筹的思考

山西省医疗保险市级统筹推进顺利，运行平稳，但也有一些值得思考的问题。

3.1 如何调动县级积极性

市级统筹后，因行政、人事、财政管理体制等因素的制约，市级难以实施对县级经办管理人员的统招统管，难以保障行政经费。这样，人和钱的问题还离不开县级政府。县级经办机构既要听市级的，也要听县级的，很可能会两头受气，左右为难，导致经办管理不顺畅。县级的决策职能转变为执行职能后，如何发挥其积极性，还需进一步探索。