李 侃，刘天喜，王荣珍，李建华

1 病例简介

患者，女，65岁，主因“皮肤肿胀7个月，加重2个月伴少尿1 d”于2010－12－14以“肾衰竭”收住我科。7个月前患者无明显诱因出现双眼睑及四肢末端皮肤肿胀，近2个月肿胀范围由远心端向近心端扩大，并延及面颈部及躯干，外院查尿蛋白 (+)，余未见异常，给予降压、保肾、利尿等治疗后症状未见好转并进行性加重。入院前1 d患者尿量骤减，同时伴有心悸、气短、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐。既往高血压病史20余年，未规律服用降压药，血压控制不理想。查体:体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸24次/min，血压240/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。面颈部皮肤发亮紧张，呈面具样面容，眼睑水肿，口唇变薄，张口受限，吞咽困难。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音。心界向左下扩大，心率82次/min，律齐无杂音。四肢及躯干皮肤肿胀变硬，有蜡样光泽，触之坚韧如皮革，提捏困难，压之凹陷。四肢肌肉萎缩，关节僵硬，屈伸活动轻度受限。24 h尿量＜400 ml。血常规:中性粒细胞比例0.89，血红蛋白93 g/L。血生化示:清蛋白31.2 g/L，血肌酐499.3 μmol/L，尿素氮22.05 mmol/L，肌酐清除率6.33 ml/min，K+2.98 mmol/L、Na+121.7 mmol/L、Cl－88 mmol/L。尿常规:尿蛋白 (++)，隐血 (++)。24 h尿蛋白1.73 g/24 h。自身抗体:抗核抗体、抗Ro52抗体阳性。眼底检查:双眼视网膜可见放射状出血灶。X线胸片:双肺间质纤维化并炎性反应;心影增大，主动脉弓迂曲。心脏彩色超声:左房室瓣、右房室瓣轻度反流，心包少量积液。腹部彩色超声:多发性肝囊肿;双肾弥漫性病变。颅脑CT:双侧基底节区及半卵圆中心多发性腔隙性梗死。诊断:硬皮病肾危象。治疗方案:血液透析稳定内环境，缬沙坦、非洛地平、硝酸甘油联合降压，金水宝、还原型谷胱甘肽、丹参保护肾功能，地高辛、托拉噻米强心利尿，头孢哌酮舒巴坦抗感染，重组人促红细胞生成素、右旋糖钙铁纠正贫血，肌氨肽苷、左卡尼汀营养支持。治疗过程中患者病情持续进展并不断恶化，表现为:顽固性低钠低氯血症及高血压 (最高220/130 mm Hg)诱发癫痫反复发作 (尿毒症脑病不排外);胃肠道症状进行性加重，严重营养不良，贫血、低蛋白血症 (血红蛋白最低85 g/L，清蛋白最低23.2 g/L)难以纠正;尿量逐渐减少 (利尿剂干预下波动于400～700 ml)，并出现胸腹腔积液，血肌酐升高 (最高618.8 μmol/L);肺部感染及心力衰竭持续存在。入院第30天因急性左心衰竭死亡。

2 讨论

2.1 发病机制及临床表现 系统性硬化症 (systemic sclerosis，SSc)是一种缓慢进展的以全身结缔组织纤维化和小血管闭塞为特征的可以引起皮肤硬化及内脏损害的自身免疫性疾病，发病率为4/100万～12/100万，男女比例为1∶4［1］。SSc常见的内脏损害包括:心力衰竭及心律失常、间质性肺疾病 (interstitial lung disease，ILD)及肺动脉高压 (pulmonary arterial hypertension，PAH)、消化道狭窄及蠕动减少、肾炎及肾衰竭。皮肤硬化的范围和速度可以预测内脏损害的程度［2］。硬皮病肾危象 (scleroderma renal crisis，SRC)是SSc引起的致死性并发症之一，常见于SSc早期和皮肤硬化迅速进展的患者，以恶性高血压、进行性肾衰竭为特征性临床表现［3］。发病机制主要与肾脏血管病变引起的血浆肾素活性增高有关:小叶间动脉和弓动脉内膜增厚致管腔狭窄和肾血流减少，进而激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统 (RAAS)使血压升高，由此导致肾皮质血管进一步收缩和肾血流进一步减少，细胞和组织缺血、缺氧后发生坏死，肾单位大量丢失，最终导致急性肾衰竭［4］。SRC冬季好发，可能与寒冷诱发的肾脏雷诺现象加剧肾血管收缩有关。

2.2 诊断要点 SRC患者微血管病性溶血性贫血发生率约为60%。尿液检测常可发现非肾病范围的蛋白尿和血尿，典型的患者会出现少尿型急性肾衰竭。本病最具特征性的检查为抗Scl－70抗体及抗着丝点抗体，前者与弥漫性皮肤损害及PAH相关，但阳性检出率仅为20%～40%;后者与局限性皮肤损害及ILD相关，阳性检出率较前者更低［5］。相反，一些非特异性自身抗体的检出对本病具有重要的提示作用。目前大多数学者认同的SRC诊断标准为:有肾功能受损的实验室指标(血肌酐每日上升176 μmol/L或较基线值增高1倍，并除外其他因素)和 (或)急进型高血压 (两次测定收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，且两次间隔12 h以上)，同时伴随持续的尿液检测异常或微血管病性溶血性贫血的临床依据［1］。肾活检对指导治疗及判断预后非常重要，典型的SRC病理改变为小叶间动脉和弓动脉血管内膜洋葱皮样增厚、入球小动脉和毛细血管袢纤维素样坏死、肾小球硬化、肾小管萎缩坏死、肾间质纤维化伴炎性细胞浸润［6－7］。

2.3 治疗进展 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)类降压药对SRC的治疗具有里程碑式的意义，不仅可以有效控制血压，而且可以改善患者远期预后，降低病死率。目前主张在SRC早期足量甚至大剂量使用，力争每24 h使收缩压下降10～20 mm Hg，直到血压降至正常范围，必要时可以联用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB)或钙通道阻滞剂 (CCB)类降压药。青霉胺是最早用于治疗SSc的药物，具有一定的抗纤维化作用，但肾毒性大，不推荐使用。激素的使用仅限于治疗与SSc重叠发生的炎性肌病、ILD的炎性期、肾病综合征水平的蛋白尿以及其他血管闭塞性并发症。但激素可以诱发或加重SRC，使用前需充分权衡利弊，且用量不宜超过15 mg/d［8］。前列环素能增加肾脏灌注，对控制血压有益，欧洲一些医疗中心推荐在SRC高血压阶段持续静脉输注伊洛前列素0.2～2 ng·kg－1·min－1［9］。国外有联合应用内皮素受体拮抗剂 (波生坦) 和肾素直接抑制剂 (阿利吉仑)治疗SRC的个案报道，显示二者能有效降低血压和减少尿蛋白［10］。半数以上的SRC患者需要透析治疗，透析时机应选择在出现水钠潴留和 (或)尿量明显减少之前，透析稳定后可以选择合适的患者行肾移植。祖国医学认为SSc属“痹病”范畴，寒凝、血瘀、痰阻是主要病机，应用益气活血、温阳散寒、化痰祛瘀组方治疗此病可获得较好疗效。

2.4 预后 5%的SSc患者 (尤其是弥漫性皮肤损害的患者)可以发生SRC，在SRC发病2年内约40%的患者死于严重并发症［11－12］。存在下列情况的SRC患者提示预后不佳:(1) 男性;(2)年龄＞60岁;(3)在SRC发病后的前3 d血压控制不理想;(4)开始治疗时血肌酐＞265 μmol/L;(5)红细胞沉降率＞15～25 mm/h;(6)血红蛋白＜110～125 g/L;(7)弥漫性皮肤损害;(8) 内脏损害［13－14］。PAH是SSc患者死亡的独立预测因子，如果PAH与ILD相伴发生则死亡率会加倍，应格外重视［15－16］。血压正常的SRC患者与血压升高的SRC患者相比对治疗的反应性差，预后不佳［17］。

国内关于SRC的报道很少，目前缺乏相应的临床资料及救治经验，因此临床医生需对已经确诊的SSc患者提高警惕，定期监测血压及皮肤变化，注意脏器受累情况，力争将疾病遏制在早期，避免SRC的发生。

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