杨文增，张 晶，赵春利，周洪月，张彦桥

膀胱嗜铬细胞瘤临床较为罕见，其治疗多采用膀胱部分切除或肿瘤剜除术，但开放手术创伤大，出血多，接触肿瘤易激惹肿瘤诱发血压骤升等，腹腔镜气膀胱治疗局限性基底较宽的膀胱肿瘤具有其独特的优势。我院泌尿外科2009年1月—2011年11月收治5例膀胱嗜铬细胞瘤，其中3例采用腹腔镜气膀胱切除肿瘤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例膀胱嗜铬细胞瘤中男2例，女3例，平均年龄46.8岁。1例患者因持续高血压就诊;2例患者表现为排尿或按压下腹部时血压升高，伴有头痛、眩晕、胸闷、心悸等不适;2例患者体检发现膀胱占位，平时无不适症状。5例患者均常规行超声、CT及膀胱镜检查。超声表现为膀胱内实性占位，内部为低回声或回声，大小1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，肿瘤无蒂，基底较宽，凸向膀胱;CT表现为圆形或椭圆形有完整包膜的肿瘤，血供丰富，基底较宽且与膀胱壁附着，平扫为均匀软组织密度，增强有显著强化，部分肿瘤可见环形钙化，CT值为31～54 Hu;膀胱镜检查可见半球形，表面为膀胱黏膜，黏膜光滑完整，血管丰富，5例患者均未行膀胱活检术，术前未确定病理性质。2例患者检查儿茶酚胺类激素阳性，术前拟诊为膀胱嗜铬细胞瘤，予以口服酚苄明10 mg/次，1次/8 h，连续2周术前准备。

1.2 腹腔镜气膀胱手术方法 3例患者行腹腔镜气膀胱肿瘤切除术，全身麻醉后取平卧位，臀下垫枕，取头低脚高位20°，常规消毒，铺无菌单，连接好腹腔镜设备，留置尿管，经尿管注入0.9%氯化钠溶液1 000 ml，下腹部膀胱轮廓清晰，顶部过脐。膀胱充盈后于下腹部正中脐下4 cm纵行切开3 cm，膀胱顶部建10 mm气腹针 (Trocar)，置入腹腔镜，于镜孔两侧，腹直肌外缘各建立一5 mm Trocar和10 mm Trocar作为操作通道，压力设为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，观察膀胱内情况，观察双侧输尿管口位置、形态及喷尿情况，确定肿瘤位置。超声刀将膀胱肿瘤及基底膀胱壁完整切除至浅肌层，超声刀处理基底及其周边，充分止血。经尿管灌入蒸馏水保留10 min后放出 (若术中怀疑为恶性肿瘤可先置入取物袋包裹住肿瘤后，灌入蒸馏水，切缘下黏膜注射顺铂100 mg)，再次观察无活动性出血、渗血，取物袋将肿瘤完整取出。术后常规留置3腔单囊尿管，蒸馏水持续冲洗。

1.3 膀胱部分切除手术方法 2例患者行膀胱部分切除术，麻醉成功后，取耻骨上正中切口，切开腹壁，于腹膜外显露膀胱，然后切开膀胱，显露肿瘤，游离膀胱壁至肿瘤相应部位后，电刀切除肿瘤及周围2 cm正常膀胱壁全层，充分止血后自尿道插入F18三腔单囊尿管，4－0可吸收线缝合黏膜层，3－0可吸收线缝合肌层，逐层缝合腹壁切口。

1.4 观察指标 对两组的手术时间、术后尿管留置时间、住院时间及随访情况进行观察分析。

2 结果

3例腹腔镜手术均顺利完成，手术时间45～80 min，平均61.7 min;术后留置尿管时间3～5 d;住院时间8～15 d。2例行膀胱部分切除术;手术时间90～120 min，平均105 min;术后留置尿管时间7～14 d;住院时间15～20 d。术后病理均诊断为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤。3例高血压患者术后血压明显降低。5例患者随诊1～3年，无肿瘤复发及转移。

3 讨论

膀胱嗜铬细胞瘤又称膀胱副神经节瘤，起源于膀胱壁的副神经节细胞，占所有嗜铬细胞瘤的1%～2%，占肾上腺嗜铬细胞瘤的10%，临床少见，文献首次报道于1953年［1］。膀胱嗜铬细胞瘤好发于膀胱三角区和膀胱后壁，其次是侧壁，典型症状为排尿过程中或排尿末、膀胱充盈状态下以及按压下腹部时出现阵发性血压升高，患者出现头痛、头晕、心慌、心悸、出汗等儿茶酚胺增多症表现，上述症状持续时间短，排尿后逐渐缓解，见于60%～70%的患者。50%的患者以血尿就诊，而约27%的膀胱嗜铬细胞瘤无内分泌功能，故无典型临床症状［2－3］。

膀胱嗜铬细胞瘤的定性诊断主要是测定血浆游离肾上腺类物质和24 h尿儿茶酚胺，定位诊断多依靠超声、CT或MRI，以确定肿瘤的大小以及是否转移［4］。儿茶酚胺增多症表现典型，且定性检查为阳性者术前可拟诊断为膀胱嗜铬细胞瘤，本组2例患者血压的升高和排尿有明显相关，故术前基本已明确诊断，余3例患者症状不典型，未行24 h儿茶酚胺等生化检查，超声以及CT提示为形状规整的类球形肿物。膀胱镜检查阳性率约为80%［5］，可见膀胱黏膜向腔内突出，呈宽基底的半球状，表面光滑，血供丰富，肿瘤位于膀胱黏膜下，故活检取到的仍然为膀胱黏膜，阳性率低，且易出血，活检触到肿瘤时可能诱发患者发病，故大部分学者否定了膀胱活检的必要性。本组5例患者均未行膀胱活检，术后病理才是诊断膀胱嗜铬细胞瘤的金标准。

手术切除是治疗膀胱嗜铬细胞瘤的有效方法，但由于膀胱嗜铬细胞瘤多呈宽基底的半球状，表面光滑，血供丰富，肿瘤位于膀胱黏膜下，以及其生物学特性，不适宜行经尿道膀胱肿瘤电切术等微创手术。而我院泌尿外科采用腹腔镜气膀胱切除嗜铬细胞瘤，取得良好的临床效果。高度怀疑嗜铬细胞瘤的患者，给予充分术前准备，口服酚苄明2周，降压效果不佳则加用钙离子拮抗剂，心率快者则加用β受体阻滞剂，术前3 d扩容，无典型症状者则考虑为静息嗜铬细胞瘤，只需术中注意血压变化即可，无需特殊准备。多数学者采用膀胱部分切除或肿瘤剜除治疗膀胱嗜铬细胞瘤［6］，手术创伤大，出血多，接触肿瘤易激惹肿瘤诱发血压骤升等，术后患者禁食时间与留置尿管时间长，恢复慢，住院时间亦较长，本研究中2例患者采用膀胱部分切除术，1例患者术后留置尿管时间为7 d，住院时间为15 d;另1例患者术后出现膀胱切口漏尿，留置尿管时间为14 d，住院时间为20 d;2例患者术后尿频、尿急症状明显，术后切口疼痛时间长，术后恢复均较微创手术慢。本研究中3例患者采用腹腔镜气膀胱肿瘤切除术，利用膀胱这一天然存在的腔道创造手术空间，将肿瘤完整切除，术中应用超声刀精细操作，止血充分，视野清晰，最大限度地避免因止血、牵拉等手术动作激惹肿瘤;腹腔镜手术采用全麻，麻醉师能够更好地控制患者血压等生命体征，使手术更加安全;同时只切除肿瘤及部分膀胱黏膜，无需切除部分膀胱，此术式为微创手术，创伤小，患者术后1～2 d即可恢复正常饮食，术后恢复快，留置尿管时间及住院时间较短，术后患者无明显不适症状。膀胱嗜铬细胞瘤良恶性的鉴别并不是依靠其生物学指标或细胞学特征，而应将肿瘤是否浸润包膜或邻近组织以及肌层血管内有无瘤栓、膀胱外非嗜铬组织有无转移灶作为诊断依据，故术后应严密随访。本研究中随访1～3年未发现复发以及转移患者。膀胱嗜铬细胞瘤临床上较为罕见，采用腹腔镜气膀胱治疗更为少见，其临床效果有待进一步研究，这也是我们今后努力的方向。

综上所述，膀胱嗜铬细胞瘤的生物学特性较为特殊，采用腹腔镜气膀胱治疗创伤小，手术安全，术后留置尿管时间短，患者恢复快。

1 Zimmerman IJ，Biron RE，Macmahon HE.Pheoehromocytoma ofthe urinary bladder［J］.N Eng J Med，1953，249(1):25 －26.

2 Heinrich E，Gattenloehner S，Mueller－Hermelink HK，et al.Paraganglioma of urinary bladder［J］.Uro J，2008，5(1):57 －59.

3 Ilias I，Pacak K.Diagnosis and management of tumors of the adrenal medulla［J］.Horm Metab Res，2005，37(12):717 －721.

4 张道新，王文营，田野，等.膀胱副神经节瘤的诊断和治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2009，24(8):606－607.

5 Huang Y，Tian XJ，Ma LL.Pre－peritoneal laparoscopic partial cystectomy of the bladder pheochromocytomal［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(10):1234－1237.

6 钱立新，吴宏飞，眭元庚，等.膀胱嗜铬细胞瘤的诊断与治疗 ［J］.中华泌尿外科学杂志，2003，24(9):591－593.