杨树枝 王延海

1 病历摘要

患者男性，57岁，主因“平卧后气短、干咳1个月余，加重20 d”入我院呼吸科。患者于2004年1月底无明显诱因开始出现平卧后数分钟气短，时常伴少许干咳，侧卧或坐起可以迅速缓解;伴胸闷，时有心悸，不伴发热、咳痰、胸痛、咳血，无心前区疼痛及压榨感，无少尿及双下肢水肿等，日常生活正常，可以连续爬3层楼。近20 d平卧后气短发作程度逐渐加重，且有夜间憋醒现象，遂来我院门诊。查血气分析提示氧分压(PO2)77.7 mm Hg，二氧化碳分压(PCO2)48.5 mm Hg，氧饱和度(SO2)95.9%。X线胸片示：气管右侧移位，膈肌抬高，右侧平第四肋，左侧平第五肋水平。心电图提示：T-ST心肌缺血改变，不完全右束支传导阻滞。

患者既往患高血压13年;冠心病史5年。2003年10月自觉右下肢力弱，头颅磁共振成像(MRI)提示多发腔梗(包括脑干和底节区)。既往无慢支病史。该患者吸烟30年，20支/d。

入院查体：双手杵状指，左侧胸廓较右侧饱满，双侧肺底活动度对称减弱，双肺呼吸音低，右侧降低更明显。心界稍向左侧扩大，心音低钝。双上肢活动受限(肩周疼痛)。

结合患者病史和体征考虑：①患者既往有高血压病，冠心病史，ECG有心肌缺血的表现，平卧后气短，需考虑是否存在左心衰，但目前诊断左心衰的证据不充分。②患者右肺上、中叶水平可见类似盘状肺不张影像，考虑支气管内病变导致通气功能障碍的可能性大;因气短与体位有关，且有肺不张，考虑病变带蒂，能随体位改变而阻塞气道;从整个病程来看似乎可以解释，但是又如何影响到膈肌运动呢?患者入院后拟诊“气短原因待诊，左心衰?肺通气功能障碍?”临床给予纠正左心衰，改善心肌供血、肺通气等治疗，患者平卧后气短症状无明显改善。……