石海龙，李甲振，张 岩，张怀栓，刘永奎

(郑州大学第一附属医院骨科，河南郑州450052)

桡骨远端骨肿瘤是骨科常见病，发病年龄多为青少年，并且多累及腕关节。侵袭性良性骨肿瘤局部刮除植骨后容易复发，恶性骨肿瘤保肢治疗需腕关节功能重建。近年来，肢体恶性骨肿瘤的保肢治疗应用非常广泛。肿瘤切除后的重建方法很多，包括自体骨移植、异体骨移植和人工假体置换等。自体骨移植愈合快、无排斥反应，是一种非常理想的骨缺损重建方法［1］。常用自体移植的供骨有髂骨、腓骨和肋骨，上肢不需负重，短缩对上肢功能影响不大，因此较适合开展自体骨移植重建［2］。2005年6月至2011年6月，我们应用自体腓骨移植治疗桡骨远端肿瘤切除后的骨缺损16例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组我院收治的16例桡骨远端肿瘤，其中男性10例，女性6例;年龄10～30岁，平均年龄23岁;病程3～7个月;骨巨细胞瘤10例，骨肉瘤3例，软骨肉瘤3例。术前行X线、CT、MRI检查确定肿瘤范围。Enneking分期，Ⅰa期10例，Ⅰb期2例，Ⅱa期4例。10例骨巨细胞瘤Campanicci’s分级，Ⅰ级1例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例。骨肉瘤患者给予术前2周期、术后4周期化疗。术后采用MSTS功能评分系统进行功能评定。

1.2 手术方法 手术分供、受区同时进行，均在止血带下操作。依据腓骨长度采用带或不带血管蒂腓骨，本组腓骨长度标准是10 cm，手术分2组，1组取腓骨上段，一般为同侧，器械不可混用。另1组切除肿物，据MRI结果在距瘤体近端3～4 cm处截骨。

1.2.1 瘤段截除术 行桡骨远端腕背侧S形切口，背侧于桡侧腕伸肌、拇长伸肌间进入，肿瘤行边缘或扩大切除，保护桡神经浅支和桡动脉。力求完整剥离，尽量保留下尺桡关节囊及周围韧带结构便于修复腕关节。根据肿瘤范围，同时参考CT、MRI及X线，确定截骨平面，距病变3～5 cm处截骨，完成瘤段切除，术中冰冻切片桡骨近端无肿瘤组织，否则应加大手术切除范围。本组切除桡骨长度为5～15 cm。根据桡骨切除长度，本组标准是10 cm，取同侧带或不带血管蒂的腓骨近端移位重建桡腕关节。

1.2.2 切取腓骨小头 取同侧小腿后外侧常规切口，暴露腓总神经，于腓骨长、短肌和比目鱼肌间隙进入。根据需要分离腓动脉，其位于胫后肌下缘，从胫后动脉发出。切断腓骨长、短肌起始部，根据桡骨远端切除长度，取腓骨长度大于切除桡骨长度1 cm。截骨，切断并结扎近端腓动脉，腓骨小头处尽可能保留一些胫腓关节囊和韧带以便重建时缝合。取带腓动脉血管蒂腓骨瓣完毕后彻底止血，缝合肌肉断端。

1.2.3 桡腕关节重建 将取下的腓骨修整长度，修成台阶状，与桡骨修成的台阶相对应，倒置与桡骨残端相接合，并用螺钉或钢板固定;保证腓骨小头关节面和腕关节面契合良好，远端用克氏针贯穿腕骨和移植的腓骨头，或用克氏针固定下尺桡关节，用可吸收缝线将保留下的腕关节囊和韧带与腓骨头处的胫腓关节囊和韧带缝合。根据情况选择相应的动静脉吻合。术后患肢功能位石膏固定6周至骨质愈合。

1.2.4 疗效评价 腕关节功能综合评价按MSTS标准。肌力用握力器测量，测量3次取平均值。疼痛用视觉模拟评分法，0表示无疼痛，10表示不能忍受的剧痛。畸形及稳定性通过查体及X线做出评定。

2 结果

全组患者术后随访6～75个月，平均随访29个月。全部病例的桡骨远段切骨处边缘均经术中快速病理检查无肿瘤细胞残留，均经放射学检查评价证实移植腓骨与桡骨近切端骨愈合良好，本组无复发，平均愈合时间为12周，其中带血管蒂组8～12周，不带血管蒂组12～16周。MSTS功能评分17～26分，平均22分。全组患者随访中证实主观满意度为优良，其中12例在休息位腕关节无疼痛，而当提重物时2例有轻度疼痛，2例关节间隙狭窄，1例出现双上肢不等长。重建腕关节活动范围掌屈 22°～39°，背伸 29°～60°，尺偏18°～40°，桡偏 15°～20°。握力是健侧的 40% ～90%，无腕关节脱位和畸形。

3 讨论

腓骨上3/4为非负重骨，成人可提供长达20 cm的骨干用于修复四肢骨缺损或骨皮质缺损。腓骨形态、大小接近于桡骨，腓骨头的大小与曲面率等均与桡骨远端十分接近，带血管蒂的腓骨移植吻合血管后可保证植入骨的血液供应，植骨易成活，应用范围更广。移植后的腕关节功能恢复满意［3］。本组结果显示，16例均获得较好效果，疗效满意。因此，作者认为自体腓骨移植是治疗桡骨远端肿瘤、重建前臂功能较好的方法。

目前，对于桡骨远端大块切除后的骨缺损重建被临床广泛采用的还是应用(带或不带血管蒂的)自体腓骨近端的移植来修复骨缺损，重建桡腕关节。采用带或不带血管蒂的腓骨小头移植修复腕关节面具有以下优点［4］:1)自体骨移植无排异反应，骨不连发生率低;2)彻底切除瘤灶，有效防止了肿瘤复发;3)移植骨血液循环丰富，明显缩短愈合时间;4)腓骨小头具有软骨面，可与腕关节面构成关节，滑动较好，继发骨性关节炎机会少。同时我们在手术中也要尽量做到彻底切除瘤段、根据组织学分级、软组织侵犯情况、瘤灶大小和CT、MRI及X线表现选择截骨平面，为了确保切除彻底，桡骨远段切骨处边缘可经术中快速病理检查无肿瘤细胞残留，否则应加大手术切除范围。适当保留腕部、腓骨头的关节囊和韧带，以便重建后腕关节和下尺桡关节具有良好的稳定性。如用带血管蒂的自体腓骨小头移植，应尽可能保护好腓骨血供，用钢板固定移植骨和桡骨近端后，远端再用克氏针或螺钉将移植腓骨固定于腕骨或用克氏针固定下尺桡关节。

与带血管蒂的腓骨移植相比，不带血管蒂的腓骨移植手术操作简单易行，通过骨的爬行替代作用也能达到很好的骨性愈合。如果移植骨过长(超过10 cm)，骨不连的发生率可达80%以上，应选用带血管蒂的腓骨移植;当所取腓骨低于10 cm时不携带血管蒂，移植后给予钢板内固定利于骨愈合;当然，坚强牢固的内固定也是保证骨愈合的重要前提，我们主张用钢板及螺丝钉固定。本组16例腓骨移植中有10例带血管蒂，6例不带血管蒂，随访均骨愈合良好，提示是否移植血管对近期骨愈合率并不造成影响，这一观点与Krieg等［5］的研究结果相一致。瘤段切除及移植骨长度的选择，原则上桡骨缺损和移植腓骨的长度应保持一致，瘤段切除要彻底、适度［6］。本组根据肿瘤大小、组织学分级、软组织侵犯情况、MRI及X线表现选择距病变近端3～5 cm的正常骨组织进行重建。

关于植骨选择同侧还是对侧目前争论不一，有人认为重建腕关节时，应使腓骨头关节的斜面与其倾斜一致，同侧的腓骨头关节面倾斜度与其较近似，因此以切取同侧腓骨移植为佳［7］。我们主张术前先摄双侧腓骨全长正侧位片，视腓骨的形态和有无病变来选择。本组16例均取同侧，骨愈合及重建后腕关节活动范围均达到满意。

虽然腓骨头移植修复桡骨远端骨缺损取得了较好的治疗效果［8］，但术后许多并发症依然存在，如进行性关节退变、植骨塌陷和腕关节半脱位等。腓腕关节面相对不相称，是导致后期进行性退变的原因;切取腓骨后可导致踝关节不稳，以致发生创伤性关节炎。因此主张至少保留远段腓骨5 cm以上以减少或避免踝关节不稳。作者认为用自体腓骨移植治疗桡骨远端肿瘤是一种较理想的治疗方法，移植骨愈合快，成活率高，术后患肢及前臂功能恢复满意。综上所述，合理选择自体骨移植，特别是用于儿童，可有效重建桡骨远端肿瘤切除后的骨缺损。

［1］Finkemeier CG.Bone-grafting and bone-graft substitutes［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A(3):454 －464.

［2］Kim JY，Youssef A，Subramanian V，et al.Upper extremity reconstruction following resection of soft tissue sarcomas:a functional outcomes analysis［J］.Ann Surg Oncol，2004，11(10):921 － 927.

［3］方冠毅，覃雄楚，刘宇军，等.吻合血管的腓骨移植治疗桡骨远端肿瘤的体会［J］.中华显微外科杂志，2009，32(4):326 －327.

［4］曹立新，梁辉，姜晓峰.腓骨近端游离移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤切除后骨缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2008，22(7):889－891.

［5］Krieg AH，Hefti F.Reconstruction with non-vascularised fibular grafts after resection of bone tumours［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(2):215－221.

［6］万荣，张伟滨，徐建强，等.桡、尺骨远端骨巨细胞瘤的手术治疗［J］.上海交通大学学报:医学版，2010，30(4):482 －484.

［7］李南，郭卫，杨荣利，等.上肢骨肿瘤切除后的自体骨移植重建［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20(10):992 －995.

［8］林秾，叶招明，李伟栩，等.桡骨远端巨细胞瘤切除自体腓骨头移植重建的远期疗效观察［J］.中华外科杂志，2009，47(14):1079－1082.