董爱生，程 超，肇 博，张 建，刘庆华，高明军，左长京

（第二军医大学第一附属医院核医学教研室，上海 200433）

医学影像学住院医师规范化培训模式探讨

董爱生，程 超，肇 博，张 建，刘庆华，高明军，左长京

（第二军医大学第一附属医院核医学教研室，上海 200433）

医学影像技术发展迅速，医学影像学教学内容多、难度大、课时少，为培养技术全面的复合型影像诊断人才，满足临床和科研需求，开展了报告书写、上机操作、病例读片以及读书报告相结合的住院医师规范化培训模式，在提高培养质量的同时，提高了学生的学习兴趣和主动获取知识的能力，弥补了传统培训模式的不足。

医学影像学；住院医师；教学；培训；改革

近年来，医学影像技术的快速发展，对传统的医学影像学人才培训提出了挑战［1］。以往的医学影像学教学培训以书写报告为主导，在很大程度上限制了学生对影像学的理解深度和技术运用能力［2-3］。为培养技术全面的复合型影像诊断人才，满足临床和科研需求，笔者及其同事进行了以报告书写、上机操作、病例读片以及读书报告相结合的影像学住院医师规范化培训模式。

1 医学影像学医师培训面临的问题

医学影像学技术近年来有了突飞猛进的发展。很多医院不断的更新影像设备，但却面临着人才匮乏的危机，不能有相应水平的人才队伍建设和更新，使新的仪器设备不能发挥其最大性能。医学影像学医师培训的任务繁重，如何提高培训的效率以满足各医院对人才的需求是目前面临的关键问题。笔者及其同事综合国内外文献［4-8］，结合多年影像学教学和临床实践的体会，认为目前医学影像学临床培训中尚有如下问题：

1.1 医学影像学培训模式单一化

在国内的多数医院，医学影像学专业的住院医师培训模式以书写日常报告为主，而且工作量巨大，没有时间有针对性的对日常典型或少见的病例进行研习，而只是机械的书写报告，看似做了很多临床工作，其实再遇见常见或与以往相同的疾病仍然不认识或不熟悉。导致花了时间而无效率。此外因为写报告面对的是重建好的图像，而忽视了检查过程，很多学生不知道图像数据是如何扫描和后处理的，也就不能判断图像结果是否因扫描参数设置不当而引起漏诊、误诊。比如磁共振扫描因为生理性的运动会产生运动伪影，这种伪影会重叠在正常图像上，不认识的医生会将其误诊为病变，而导致医疗事故的发生。而熟悉机器扫描的医生就很容易识别，通过改变参数设置可以消除或降低伪影。最大的缺点是因为单一书写报告的培训使学生觉得乏味枯燥，而没有兴趣学习。

1.2 培训的内容多，培训的时间少，实践机会少

近来，除了传统的X线、DSA、B超、SPECT等影像学检查技术之外，多层螺旋CT、MRI、PET／CT、SPECT／CT及PET／MR等技术均有很大发展。除了仪器的成像原理等物理知识外，影像学教学还包含疾病的形态、血流、功能和代谢等各方面信息。为了满足临床的实际应用，培养有创新能力的医学人才，要让学生对新老技术有较好的了解和掌握，还要知道每种技术的优缺点。但是，目前第二军医大学第一附属医院及其它很多医院都存在培训内容多而学时少的矛盾。每个学生只能用2-3个月时间学习1种影像技术的报告书写，这对于熟练掌握1门技术是远远不够的。

1.3 多种影像诊断方法各自独立培训

X线、核医学、超声、CT、MRI等都有自己的独立理论，在很多医院这些部门都是独立机构，彼此人为分离脱节。传统的医学影像学课程采用的是单一专业、单一时间段进行教学的教学模式。教学过程中，各专业只讲自己的内容，强调自己学科的优势，彼此缺乏联系，忽略了各学科之间的共同内容，忽视了其他学科的特长，使学生难以融会贯通。在临床实习培训中也同样存在各影像技术彼此分离的现象。从而造成其在实际工作中无法根据患者病情及各影像学特点，合理选择最佳影像学检查方法及结合多个影像检查提供的信息进行有效判读，尽可能做出精确的定位、定量和定性诊断。

2 以报告书写、上机操作、病例读片以及读书报告相结合的培训模式

针对以上存在问题，在2011年后，我们对影像学住院医师培训制度进行了改革。制定了以报告书写、上机操作、病例读片以及读书报告相结合的培训模式，以此弥补培训模式单一，培训时间少，实践机会少以及多种影像技术教学分离的不足。

2.1 改革报告书写排班制度

为了在相同时间段对X线、超声、CT、MRI及核医学对同一疾病诊断优缺点有个整体认识，改革以往单一的排班书写报告的制度，把5种影像技术穿插排班书写报告，排班以检查部位排班，包括所有检查技术，而不根据检查技术分班。比如按头颅、胸部、腹部、四肢分别排班，当排到胸部时，关于胸部的X线、超声、CT、MRI及核医学的报告都要书写，这样可以对同一疾病的所有影像技术的表现有个比较，印象更深刻，而且加深了对多种影像技术的理解［9-10］。比如对于心脏病，B超具有实时成像的功能，可以观察心室壁运动，CTA可以显示冠脉管腔是否狭窄及斑块，SPECT或PET可以显示心肌的代谢情况。虽然这样的排班有些繁琐，但对于医生的培养起到了事半功倍的效果，达到很快掌握各种常见病的诊断技巧。

2.2 重视上机操作

以往在我院以及很多其它医院的实习医生不进行上机操作，只书写报告，这样缺乏对成像理论的深入理解，从而不能加深对图像参数及图像质量等概念的认识。所以在医生培训过程中我门给实习医生排上机操作班（比如CT上机操作），让实习医生在技术人员的指导下操作机器，进行图像扫描和图像后处理。他们在图像扫描和参数设置过程中会发现很多不懂得问题，比如扫描序列，扫描时间，空间分辨率设置等。这些问题可以由技术员给予指导。实习医生通过比对不同的参数设置得出的图像质量不同而加深了对影像技术的理解深度和熟练程度。这些是在书写报告中无法学习到的。却对以后阅片有很重要的帮助。此外通过上机操作，也提高了实习医生处理问题和解决问题的能力。比如对不同病人应该选用何种检查以及如何进行图像扫描才能提高诊断准确性而降低漏诊误诊。

2.3 改革病例读片制度

改革读片内容：以往的早读片都是选择当天诊断中遇到的比较疑难或典型的病例进行讨论，大部分无病理结果证实。这样讨论结束后，因为无病理结果，所有医生都只是凭借自己以往的经验来猜测诊断，以年龄大资历高的教授观点为准。这样很可能一部分病例被误诊，而误导年轻医生或学生对疾病的理解。即使个别人对病例感兴趣进行了随访，知道最终结果，也很难让所有学生或医生学习受益。对此选择有病理结果的病例进行读片，讨论结束后公布答案。所有病例采用幻灯模式，并与PACS系统相结合［11］，使学生能学习病例影像表现的细节。

改革讨论模式：在以往的病例讨论中，发言方式存在弊端，主要是副教授或教授发言讨论，而年轻医生、研究生、进修生、实习或轮转的学生旁听，不参与讨论，即使有自己的想法也没机会表达。这样很难听取年轻医生的意见和评价其对知识的掌握程度，且参与讨论者是最大的受益者而不是旁听者。对此我们改变发言主体，让年轻医生或实习生首先发言，最后是副教授或教授发言。教授们各有所长，有CT的专家，MR专家，核医学专家或B超专家，他们最后进行归纳和总结，不但使学生受益，而且相互间学习。当学生与教授意见不同时，可以当场讨论互动，使读片气氛活跃，提高了学生学习参与的积极性。

改革读片方式：以往主持读片的都是主治医师或副教授等，而下级医生没有表现和锻炼机会。此外以往读片准备很不完善，比如读骨骼病变的病例，只有X线平片，而没有CT或MRI的资料，更缺少实验室化验等指标。对此我们让实习医生或住院医生亲自主持读片，提前进行资料收集准备，多种影像资料兼顾，查阅相关文献，制作幻灯，并与PACS系统相结合［11］。使读片内容丰富且多样化，使学生既学到了疾病的多种影像学表现的特点，又开阔的了视野。更重要的是锻炼了学生检索文献和收集数据的能力，以及通过主持读片锻炼了语言表达能力。最终养成了自学的习惯，并提高了自学的能力。

2.4 开展读书报告会提高外语水平

外语是医生成长中很重要的工具，与国际接轨离不开外语。然而在以往的医生培养中，不重视外语学习和阅读外文文献的能力。为了提高实习医生外语水平和了解基础或前沿影像技术。科室制定了定期读书报告制度，让学生每2个月阅读并翻译高质量的外文综述1篇，并制作幻灯，在报告会上进行汇报。这样不但逐渐提高了学生的外语水平，而且养成了阅读外文文献的好习惯，且通过医学文献的翻译，了解了各种影像学最新的前沿动态、各种疾病的影像表现以及文章撰写的格式和方法。并为将来发表SCI论文、研究生学习或出国深造奠定了良好的基础。

3 医学影像学住院医师规范化培训改革后的效果

以报告书写、上机操作、病例读片以及读书报告相结合的影像学住院医师规范化培训模式，弥补培训模式单一，培训时间少，实践机会少以及多种影像技术教学分离的不足。最终把教学理论与医学实践有机结合在一体，使我教研室医师培训取得很好的效果。

通过改革使学生更有兴趣进行工作和学习。比如，既往的病例读片讨论活动多数年轻医生是被动参与，收获也很小。自从改革后，学生或年轻医生成为发言的主体，教授起指导的作用。绝大多数医生积极性明显提高，参与读片的医生数量屡创新高，座无虚席。从调查问卷来看，学生对读片内容的总体满意度达95%以上，大多数学生认为教学与临床结合紧密，认识到影像学的重要性，通过把理论知识和实践紧密结合，印象深刻。最终培养了学生从被动学习到主动获取知识的转变。学生通过准备和收集资料锻炼了临床科研的能力，通过查阅文献提高了信息检索的水平，通过制作幻灯提高了对疾病的认识深度和广度，以及医学文献的阅读水平。更重要的是通过主持读片、发言讨论和读书报告提高了口头表达和交流水平。80%的学生在最初主持读片或发言时语言表达能力较差，缺乏条理性，通过半年或1年的读片活动，学生的表达能力提高很快，对很多常见病及多发病的影像表现有熟练的掌握和运用。每天的早读片制度弥补了授课时间不足的缺点，多种病例的讨论及多种影像技术在同一疾病应用使学生从单一影像学的学习过渡到综合影像的学习。综合比较影像学教育也是继续教育的一项重要内容，通过病例讨论学习及读书报告，受教育者学会多层次、多角度比较各种影像技术，形成跨学科的知识融合，对某一疾病的影像学诊断方法获得了全面的认识，综合运用所学知识解决实际问题的能力不断提高。

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G642.45

A

1006-2769（2012）05-1019-04

2012-05-21

董爱生（1978-），男，辽宁人，博士，主治医师，讲师，研究方向为肝脏疾病与胰腺疾病的影像诊断。

左长京，教授，博士生导师，科室主任。