陈玉梅 许 琴 宋学香 汤敏敏 魏述军 (宁夏回族自治区人民医院，宁夏 银川 750021)

冠脉内支架植入术是目前冠心病血管重建的重要手段，但它仅能解除冠脉的机械狭窄，并不能治愈和阻止病变的进一步发展。随着我国人口的老龄化，冠心病的发病正逐年递增，因此，做好冠心病的二级预防即建立健康的生活方式是重中之重。从20世纪80年代，授权在健康促进中的应用已得到国际上的广泛关注，通过健康促进干预来控制冠心病对人类的危害已势在必行，授权理论是指通过提供知识、技能与资源，使个人或群体能积极参与决策，并通过行动来改变自身的不利处境，提升自己的权利和能力，从无权的被动者转变为能控制自己生活，影响他人、组织及社会环境的主动者。自我效能是社会认知理论中的核心概念，它为行为改变提供了理论框架，是预测健康行为改变与维持的显著因素。本研究旨在通过以授权理论为指导的冠脉内支架植入术的健康教育，以激发和提高患者的自我管理能力及自我效能，达到纠正不良生活方式，预防急性冠心病事件的再发，从而提高生存率及降低死亡率。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2010年10月至2011年8月在我院心内科住院行冠脉内支架植入术的患者79例，年龄70～93岁，临床已确诊为冠心病者;自愿参加本研究;有一定的理解能力，能独立完成问卷或通过研究人员帮助完成问卷者;高危人群(多于1个危险因素:高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟)。排除标准:合并其他严重的躯体疾病;听力障碍。按住院时间分对照组与干预组各42例，其中将1、2病室患者作为对照组，5、6病室的患者为干预组，两组患者在年龄、性别、文化程度、疾病种类、病情及严重程度等方面差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 对照组 采用冠心病常规管理，即患者入院后进行常规入院介绍及健康教育，每个病房摆放一本冠心病支架植入术后健康教育册，供患者随时阅读。出院后电话随访6个月，护士除评估患者的一般情况和解答提出的问题外，不进行任何的健康行为指导。

1.1.2 试验组 首先成立冠心病健康促进干预团队，由4人组成，1名心内科副主任医师和护士长，1名专科副主任护师，2名护士，具体实施以授权理论为指导的健康促进干预。即入组后根据患者的文化程度，分4小组，每小组接受连续4 w健康促进教育，1次/w，每次90 min，健康教育结束后，每月电话随访1次，共6个月，10～20 min/次。随访的主要内容是了解患者在饮食控制、戒烟、用药、运动、血压监测等自我管理中存在的问题，协助查找相关原因，进一步制定管理策略与目标。

1.2 具体内容 干预内容包括:冠心病的易发因素和危险因素、饮食管理、适量的有氧运动方案、用药(硝酸酯或类硝酸酯、β-受体阻滞剂、降脂药、抗血小板药及抗凝药等)指导、血压监测及负性情绪管理。

1.3 教育形式 授权理论的本质是强调患者对自我健康管理的控制能力，纠正不良生活方式。该理论认为冠心病患者有能力也有责任对疾病的管理作出选择，并付诸于行动。该形式的教育方式更侧重于充分发挥患者的主观能动性，相信患者疾病管理的能力。因此，教育者作为角色的协助者，应重点强调健康的概念和内涵，注重加强培养患者的自我健康意识，始终遵循以患者为中心的理念，促使患者实行躯体上的自我保护，心理上的自我调节，行为和生活方式上的自我控制和人际关系的自我调整。故本研究采用小群体讲课与个别辅导相结合的形式，通过实践不但促进了患者间的情感与经验分享，营造了激励氛围，激发了患者自我管理的意识;而且调动了患者主动参与的积极性，提供了榜样的作用，培养了患者对问题的积极认知行为，获取了替代性经验，从而为患者制定个体的目标与计划奠定了扎实的基础。

1.4 具体方法 第1步入院后3 d采用小群体讲课和个别教育相结合的方式，告知患者冠心病的易患因素和危险因素及后果，干预时间1 w。入院后由团队成员给患者讲解冠心病的二级防治，良好的生活方式对冠心病的重要性，血脂、血压、血糖、血黏度与体重的自我监测与调整等，评估预防知识、根据评估，制定切实可行的健康促进干预措施，使患者意识到不良健康行为对冠心病的影响。其措施:①讲解冠心病的易患因素和危险因素，如血压及血脂的监测、运动、戒烟等、目前健康行为方面存在的薄弱环节，让患者知晓每日饮水的重要性。②讲解冠心病急性发作的后果，可能出现的5大并发症。③教会患者掌握调节适度运动的方法(如运动的时间、频率、强度)，选择适合自己的运动方式，运动前后避免情绪激动、运动后勿吸烟及洗热水澡、剧烈运动时不宜饱餐、平时不运动者，不要突然从事过于强烈的运动;指导患者学会应对压力的措施(如心身放松训练疗法、音乐疗法)。④与患者共同商讨冠心病的社会影响，让患者知道有病早治，以免家人成为冠心病的“后备军”。在讲解和讨论时通过多媒体和图片，使患者易于接受。

第2步适时激励患者，帮助树立战胜疾病的信心，告知患者采取健康促进行为、改变生活节奏与方式的益处，干预时间为1 w。患者仅仅认识到疾病的危害性及严重性还不够，重要的是知晓健康行为的益处和障碍。对患者采取的正确健康行为适时鼓励，调动他们在疾病治疗过程中的主观能动性，增强个体解决问题的信心和能力。同时，请自我效能水平较高的患者进行现身说法，以获取替代性效能信息，使患者体会到保持良好健康行为对延缓病情的发展有非常重要的意义，实施这些讲课行为所获得的益处远大于治疗疾病所付出的代价。

第3步教育家属提供恰当的支持，减少因家庭因素影响患者的健康行为及削弱患者的自我效能，干预时间为1 w。告知患者通过长期努力是可以改变不良行为的，经过培训发放科室自制的冠心病健康促进教育册，使患者在生活习惯上有所改变，增强患者克服困难的动机和信心。

第4步针对不同个体引导和鼓励患者制定不同的健康行为转变计划和目标，并指导实施，通过设定的目标定期评价自己的行为，时间为1 w。培养患者对问题的积极认知，以增强患者的主观能动性。

第5步支持和授权患者开展自我健康管理，获取自我管理直接效能信息，提供电话随访的形式，随访6个月。对患者的行为进行强化和督导，对结果进行监控。出院时告知患者将每日的三餐种类、时间和量，运动时间、频率和运动量，用药的种类、剂量和时间、生活方式如吸烟、饮酒的量，次数，血压监测分别记录在生活方式改变记录本上，记录本包括日期、需要改变的生活方式及结果。时间选择每月的最后1周的周六全天，但团队成员在随访前3 d以手机信息的方式群发给每位患者，因特殊原因不能电话随访者，与家属联系，重新电话随访。

随访期间，采用持续督导，及时反馈的方式。团队成员通过生活方式记录本，分析、讨论和解决问题，对评估中发现的错误和不良认知给予指导纠正，对能坚持良好健康行为的患者除表扬外，给予正性强化;对一些不良健康行为的患者再次给予风险强化，以帮助建立积极的认知模式，阻断负性情绪，以减少心血管不良生活事件的发生。另外，为强化健康行为，我们制作了大量的各色温馨提示卡，由团队成员与家属联系，指导家属将其贴于家中醒目处，如饮食提示卡贴在餐桌，运动提示卡、图片贴于镜前，服药提示卡挂在床头等。

1.5 电话随访 教育结束后，分组进行电话随访，其内容、方法及形式均相同。

1.6 评价指标 干预前、随访6个月分别评价患者健康促进生活方式及自我效能的状况。

1.6.1 健康促进生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ) 采用陈美燕1997年修订调整的量表，含40个条目，6个维度:适当营养行为、健康责任行为、自我实现行为、社会支持行为、运动行为、压力处理行为，分别为“从不(0)、有时(1)、经常(2)、总是(3)”，整个量表的Cronbach α系数为0.92，各分量表的Cronbach α系数为0.69～0.84。同时，针对冠心病的特异性，在参考文献基础上，自行增加了6个附加条目，用以测量冠心病特异性健康行为，每个条目采用4级评分法，得分越高表示健康促进行为水平越高。

1.6.2 自觉健康行为自我效能量表 采用1997年台湾中山大学黄毓华等翻译并修改的中文量表，该量表共28个条目，4个维度，即营养、运动、心理调适和健康责任效能，问卷采用正面描述，计分方式由“完全没有能力做到”到“完全有能力做到”5个选项，得分由0% ～100%，五段计分，0分表示可以做到的程度为0%，1分为近25%，2分为近50%，3分为近75%，4分为近100%，总分为0～112分，得分越高表示自觉执行健康行为的自我效能越高。其Cronbach α系数为0.953，各分量表的Cronbach α系数为0.75～0.91。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据统计处理，计数资料采用±s表示，组间比较采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者入组时和随访6个月时健康行为生活方式 各维度评分比较见表1，两组患者入组时和随访6个月健康行为附加条目比较见表2。

2.2 两组患者入组时和随访6个月时健康行为自我效能各维度评分比较 见表3。

表1 两组患者入组时和随访6个月时健康行为生活方式各维度评分比较(n=76，±s)

表1 两组患者入组时和随访6个月时健康行为生活方式各维度评分比较(n=76，±s)

?

表2 两组患者入组时和随访6个月健康行为附加条目评分比较(n=76，±s)

表2 两组患者入组时和随访6个月健康行为附加条目评分比较(n=76，±s)

?

表3 两组患者入组时和随访6个月时健康行为自我效能各维度评分比较(n=76，±s)

表3 两组患者入组时和随访6个月时健康行为自我效能各维度评分比较(n=76，±s)

?

3 讨论

3.1 授权教育对冠脉内支架植入术后患者自我效能的影响授权教育是帮助患者发展知识、技能、态度和自我意识的教育过程，而这一方法对于患者要为自己的健康决定负责〔2〕。为患者实施授权教育，其目的就是为了提高患者的自主性，为患者提供改变某种状态或处境所必需的技能、资源、机会和权力。大量研究证实，一些不健康行为都与冠心病的发生及急性冠心病事件的反复发生有关〔3～5〕。而自我效能的功能主要是调节和控制行为，并通过行为控制对个体的健康状况产生影响。

本研究结果显示，经干预后试验组患者在不同时间，其健康促进生活方式的6个维度得分排序，以社会支持得分最高，由于本组患者属特殊群体，处在人生发展的最后时期，面临生理、社会多方面资源的流失，对这一特殊群体有很大的冲击力，我们在进行健康行为干预时，鼓励患者家属积极参与，并注重社会心理学方面的沟通技巧如耐心倾听、适时激励、共情、开放性提问等，加强心理疏导，依次为自我实现、社会支持、压力应对和运动。由表2显示，在附加条目中，对照组与试验组比较，遵医服药及出现异常情况及时就诊得分较高，其次为合理饮食、戒烟限酒及适量运动及心身放松，老年人在健康行为自我效能分量表中，运动效能及健康责任得分最高，心理调适效能得分最低，由此说明，健康教育加替代经验的干预模式更为有效。尤其是老年人认为运动是自己最有把握、最有能力做到的，而高龄患者对自己健康责任的意识更强，更需要社会及家庭的关心和爱护，这与李彩红等〔6〕人的研究结果一致，因此，高龄冠心病患者，当权能被激发与增强时，主观上的自我效能感、对自己生活的控制感也会增强。

3.2 授权教育的意义

3.2.1 授权教育有利于患者自己明确问题 冠心病的二级预防的主要措施是优化药物治疗和改变生活方式〔7〕。通过授权教育干预，使患者自己主动改变生活方式，改变了传统健康教育中存在的问题是由专业人员确定，患者对存在的问题表现为不主动发现和改变的状态。

3.2.2 授权教育有利于患者表达情绪并做出生活方式改变的决定 授权教育在实施时更注重患者的选择权和决定权，而不是注重专业人员的决定权。如在实践中有2位高龄男性患者讲，“我病后，服用多种药不但花钱，还拖累儿女，活着太麻烦了”，还有1位患者表达出强烈的自责情绪即“过去我为什么那么大吃大喝?”等，由此可见，患者表达的是消极情绪，此时，我们授权教育者不是用沉默、安慰、权告及吓唬的方法，而是采取倾听、表达尊重、关注等策略，让患者宣泄情绪，最后提出问题:“那你认为生命中最重要的是什么?你认为应该怎么办?”，建议患者分别在健康、财富、尊重、自我实现进行选择，2 d后患者选择了“健康”，并逐渐意识到改变生活方式的重要性。使用此方法意味着帮助患者进行思考，增强对冠心病及危险因素的认知，逐渐承担起自我决策和自我管理的责任。

3.2.3 授权教育不等于对患者的放权教育 在教育时，我们虽强调患者的自主、主动、独立、选择，但并不等于我们对患者完全放权，需要强调的是，患者必须在护士严密的监督和随访评估后对自身进行管理，这样才能使教育者给患者提供更多的需要关注和改变的信息，达到教育者和患者共同发展冠脉内支架植入术后自我管理的技巧，从而最大限度地促进健康行为的维持，降低急性冠心病事件的复发。

1 王红霞，王立英，范书英.运用健康信念模式对糖尿病患者的健康教育〔J〕.中国慢性病预防与控制，2008;16(6):634-5.

2 黄毓华，邱启润.高雄地区大学生健康促进生活方式之预测因素〔J〕.中华公共卫生杂志，1997;16(1):25-35.

3 刘 静，赵 冬，姚崇华，等.1984-1993年北京城乡心血管病危险因素变化趋势的比较〔J〕.中华心血管病杂志，2000;28(4):308-11.

4 国家“九五”科技攻关课题协作组.我国中年人群心血管病主要危险因素流行现状及从80年代初至90年代末的变化趋势〔J〕.中华心血管病杂志，2001;29(2):74-9.

5 Stuifbergen AK，Becker HA.Predictors of health-promoting lifestyles in Persons with disabilities〔J〕.Res Nurs Health，1994;17(1):3-13.

6 李彩红，符奇洁，余丽君.经皮冠状动脉介入治疗患者健康促进生活方式影响因素研究〔J〕.护理学报，2009;16(10):11.

7 胡大一，孙艺红.优化的药物治疗是冠心病二级预防的基石〔J〕.中华内科杂志，2007;46(6):442.