谢圣兴 梁睿贞

1.海南省儋州市第一人民医院口腔科，海南 儋州 571700；2.江苏省口腔医院牙体牙髓科，江苏 南京 210029

牙髓炎是口腔内科最常见的疾病之一，其主要的临床表现为剧烈的、难以忍受的疼痛，疼痛的性质有以下特点：自发性疼痛，阵发性加剧，呈间歇性发作[1-3]。目前临床上对牙髓炎的首要治疗措施是进行牙髓失活，因此失活剂的效果与其安全性能将直接影响牙髓炎的后续治疗[4]。以往临床使用含有砷的失活剂，但该类失活剂在使用时并发症较多，安全性能差。我院自2008年起将Antipulp无砷失活剂用于牙髓炎的牙髓失活，取得了较为满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年6月～2011年4月就诊于我院口腔科需行牙髓失活治疗的的龋源性且不伴有牙周疾病的急性牙髓炎患者240例，合计240颗患牙，其中，男118例，女122例，年龄l8～78岁。患者按照使用不同的失活剂随机分为两组：实验组120例，患牙120颗，其中，前牙24颗，后牙96颗；男58例、女62 例；年龄 18～77 岁，平均（46.78±12.48）岁；使用 Antipulp 失活剂（德国梅卡公司生产）。对照组120例，患牙120颗，其中，前牙 21颗，后牙 99颗；男 60例，女 60例；年龄 18～78岁，平均（45.98±13.64）岁；使用砷失活剂（上海齿科材料厂生产）。实验组和对照组患牙的部位、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均经过完善的局麻后去龋备洞开髓，初步去除髓顶，取直径约2 mm的Antipulp（实验组）或亚砷酸糊剂（对照组）置于开髓孔处，牙髓失活剂上方均放置丁香油棉球，氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞。实验组患者14 d复诊，对照组患者48 h复诊。要求患者遵嘱按时复诊，尤其向使用亚砷酸糊剂失活的对照组患者说明超时复诊的危害性，邻面洞一定要做假壁，防止药物渗出洞外，以免损伤周围组织。复诊时取出失活剂，揭除残余髓顶，去除冠髓，拔除根髓后行根管治疗。整个治疗过程由同一位医生操作完成，同时记录患者封药过程中的疼痛情况。

1.3 观察治疗

1.3.1 疗效评定标准 优：能完全无痛地去除冠髓和根髓；良：能完全无痛地去除冠髓，拔除根髓时略敏感，但不影响操作；差：能完全无痛地去除冠髓，拔除根髓时疼痛剧烈，无法继续操作，需2次封药。以评定为优及良作为失活有效。

1.3.2 封药后疼痛反应 0级：封药后患者未感觉疼痛；Ⅰ级：封药后患者感觉轻微短暂疼痛；Ⅱ级：封药后患者感觉出现一定程度的疼痛，但能忍受或服止痛药能缓解；Ⅲ级：封药后患者感觉疼痛剧烈，需去除失活剂后开放引流。以发生Ⅰ级及以上疼痛作为有疼痛发生。

1.3.3 牙龈及牙周组织损伤程度 0级：牙龈及牙周组织正常；Ⅰ级：局部牙龈发白或轻度糜烂；Ⅱ级：局部牙龈坏死；Ⅲ级：局部牙槽骨坏死。以发生Ⅰ级及以上牙龈及牙周组织损伤作为有牙龈及牙周组织损伤发生。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种不同失活剂的失活效果比较

通过对两种不同失活剂的失活效果进行比较，结果发现，使用Antipulp失活剂的有效率为93.33%，而采用亚砷酸糊剂进行失活的对照组有效率为84.17%，通过χ2检验对二者的有效率进行统计学分析发现，实验组的有效率明显的高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.05，P=0.024）。

表1 两种不同失活剂效果比较（例）

2.2 使用不同失活剂后疼痛反应的比较

通过对使用两种不同失活剂后的疼痛反应进行分析，实验组的疼痛发生率为18.33%，对照组的疼痛发生率为44.17%，实验组的疼痛发生率明显低于对照组，差异有高度统计学意义（χ2=18.64，P ＜ 0.01）。

表2 使用两种不同失活剂疼痛反应的比较（例）

2.3 两种不同失活剂对牙龈及牙周组织损伤比较

通过对使用Antipulp以及亚砷酸糊剂两种不同的牙髓失活剂对牙龈和牙周组织的损伤的观察，发现使用Antipulp失活剂的实验组对牙龈和牙周组织损伤仅限于Ⅰ级，损伤的发生率也仅为6.67%，而使用亚砷酸糊剂的对照组4例发生了Ⅲ级损伤，损伤的发生率为25.83%。实验组损伤的发生率明显低于对照组，差异有高度统计学意义 （χ2=16.20，P＜0.01 ）。

3 讨论

目前研究认为，牙髓血流量和感觉神经活性在牙髓血流完全停止3 h后仍能恢复正常，如果尚有少量牙髓残留，其活性极有可能恢复，形成残髓炎，仍然会导致患牙的剧烈疼痛，因此牙髓失活治疗较局麻下去除活髓治疗对于缓解患牙的疼痛方面更具有优势[5]。临床广泛使用的成人牙髓失活剂主要为亚砷酸糊剂，其有效成分为三氧化二砷，其失活牙髓的作用依靠其强烈的血管毒性致牙髓血管破裂、出血，组织缺氧而致牙髓坏死[6]。而无砷失活剂Antipulp的主要成分为多聚甲醛，其作用主要依靠不断释放出甲醛，一方面直接凝固蛋白质，另一方面作用于牙髓后使血管壁平滑肌麻痹，血管扩张，从而形成血栓，引起循环障碍而使牙髓坏死[7]。本研究结果表明，使用无砷失活剂Antipulp的失活效果明显好于亚砷酸糊剂，究其原因与二者失活牙髓的机制不一致有关，而且使用亚砷酸糊剂时为了减少并发症的发生，对封药时间的限制非常严格，导致了亚砷酸糊剂的失活效果低于无砷失活剂。

表3 不同失活剂对牙龈及牙周组织损伤比较（例）

研究结果还表明，无砷失活剂Antipulp在封药后的疼痛发生率明显的小于亚砷酸糊剂，造成两种失活剂差异的主要原因在于无砷失活剂Antipulp依靠缓慢释放的甲醛来与其相接触的组织发生作用而达到失活的目的，而且已被甲醛固定的牙髓组织对甲醛进一步的渗透起到了阻碍作用，因此，Antipulp失活作用较慢，临床经验表明需要10～14 d才能达到完全失活牙髓的目的[4]。正因为其作用有自限性，即使封药时间略有延长，也不会对人体造成明显伤害。此外，在Antipulp中还含有少量利多卡因，能够进一步的减少封药后的疼痛。而亚砷酸糊剂起效快，血管毒性强，能够导致牙髓腔内的血管迅速破裂、出血，可在短时间内造成髓腔内压力的升高而致疼痛反应明显，故亚砷酸糊剂封药后的疼痛反应要显著高于 Antipulp[5,8-9]。

在牙髓失活过程中，往往会出现不同程度的牙龈及牙周组织的损伤，Antipulp组只出现了8例Ⅰ级损伤，发生率为6.67%，而使用亚砷酸糊剂组的牙龈及牙周组织损伤率则高达25.83%。通过对发生损伤的病例进行分析，结果发现两组中发生牙龈或牙周损伤的病例为牙颈部龋者。由于亚砷酸糊剂的毒性大，作用迅速且无自限性，尽管在封药的操作过程中已用玻璃离子做了邻面假壁和严密的暂封，但微漏仍导致了牙龈的局部糜烂和坏死，加之亚砷酸糊剂渗透的无自限性，其失活牙髓速度快，1～2 d就可造成牙髓的坏死[4]。若封药时间过长，易引起化学性根尖周炎，个别病例还会导致牙槽骨坏死、下牙槽神经损伤[10]等严重后果。而采用同样处理的Antipulp组中未出现上述现象，可能是由于甲醛的释放缓慢且作用有自限性。

综上所述，无砷失活剂Antipulp失活效果明显的好于亚砷酸糊剂，封药后疼痛和不良反应少于亚砷酸糊剂，是一种比较理想的牙髓失活剂。

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