臧海洋 赵云芳 杨晓慧

(1江苏省新沂市中医院，江苏省徐州市新沂市钟吾路80号，221400;2河南中医学院)

当归芍药散出自张仲景所著《金匮要略》，书中记载本方治疗妇人怀妊腹痛及妇人腹痛之证。后世医家将本方广泛地运用于妇科、内科、外科等多种疾病的治疗。近年来对本方的研究都集中在妇科病及药物剂量方面，本方在内科疾病的治疗较为广泛，但对其临床证治尚缺乏规律性研究。我们通过搜集古今文献中当归芍药散用于内科疾病治疗的155例医案，对其性别、年龄、诊断、临床表现、药物剂量、药物加减进行分析，以探讨当归芍药散治疗内科疾病的证候特点和用药规律。

1 材料与方法

1.1 选案标准 所选用医案必须有确切的出处，且医案方证俱全。1)原方药味的限定:方以当归、芍药冠名，故病例方药中当归、芍药为必备之药;方中白术为臣，故白术亦为不可少的药物;泽泻在方中用量次之于君药，方中必须有当归、芍药、白术、泽泻4味药，川芎、茯苓可允许适当加减;2)加减药味的限定:建立了相似度的概念，并规定原方相似度≥0.5的病案可被选用。所用方剂中最少含有原方上4味药物。相似度=X/T，其中X为处方中原方药味数(≥4)，T为处方中原方药味数+增加药味数。

1.2 资料来源 古医案来源于河南中医学院图书馆馆藏图书，如《古方医案选编》《古方今鉴》《经方临证指南》等21部医著，共搜集医案18例;杂志来源于《中文期刊全文数据库》《维普信息资源系统》，资料收集时间跨度为1979-2009年。收录的杂志《时珍国医国药》《中国中医基础医学杂志》《上海中医药杂志》《新中医》《四川中医》等46种杂志，搜集医案137例。

1.3 研究方法 将所搜集到的医案的症状、诊断，参考《中医药学名词》［1］进行规范，运用 Microsoft Excel软件建立数据库，数据库的字段包括性别、年龄、诊断、症状、药物剂量等，运用频数分析法、均数加减标准差(±s)进行探讨。

2 研究结果

2.1 性别与年龄 在全部155例医案中，有性别记载者154例。其中男性患者65例占42.21%，女性患者89占57.79%;有年龄记载者152例，其中年龄3～15岁8 例，平均(10.63 ±4.31)岁，占 5.26%，年龄 16 ～25 岁9 例，平均(23.67 ±5.60)岁，占5.92%，年龄 26～45 岁75 例，平均(36.21 ±6.23)岁，占 49.34%，年龄46～60岁 43例，平均(51.49±3.92)岁，占28.29%，年龄 61 ～79 岁 17 例，平均(66.18 ±4.65)岁，占11.19%。以26～45岁的女性人群为多见。

2.2 症状及舌脉 经统计155例医案中共记载53种症状，症状共出现787次，平均症次为14.8次，将症次≥15次的作为基本症状，平均症数为5.1，取基本症状中前6个症状作为本方临床应用的主要指征，依次为食欲不振(77次占 49.68%)、体倦乏力(63次占40.65%)、胁部不适(52 次占 35.55%)、大便稀溏(42次占27.1%)、双下肢浮肿(36 次占 23.23%)、小便量少(30次占19.35%);次要指征为恶心呕吐(28次占18.06%)、胸闷(27 次占 17.42%)、腹痛(26 次占16.77%)、颜面浮肿(25 次占16.13%)、面色白(21 次占 13.55%)。

经统计155例医案中共记载5种舌质，取出现频次较高的前3个分别为淡舌(40次占25.8%)、淡红舌(35次占 22.58%)、暗紫舌(24 次占 15.48%);舌体以胖大舌为多见(32次占20.65%);苔色以白苔为多见(101次占65.16%);苔质方面滑腻苔(75次占48.39%)，薄苔(40次占 25.81%)。故以淡舌或淡红舌、白苔、滑腻苔或薄苔，胖大舌作为当归芍药散治疗内科疾病的主要舌象。

经统计155例医案中共记载19种脉象，弦脉(89次占57.42%)、细脉(68 次占 43.87%)、滑脉(30 次占19.35%)、沉脉(30 次占 19.35%)、弱脉(16 次占10.32%);复合脉象中弦细脉(46 次占 29.68%)、弦滑脉(16 次占 10.32%)、沉弦脉(11 次占 7.10%)。故将弦、细、滑或弦细、弦滑作为当归芍药散作为治疗内科疾病的主要脉象。

2.3 中西医诊断 文献若没有明确中医诊断的，根据其主诉进行中医病名诊断。在所研究的155例医案中涉及到32个病名诊断，将频次≥4次的排列如下:水肿(36 次占 23.23%)、眩晕(21 次占 13.55%)、腹痛(18 次占 11.60%)、泄泻(13 次占 8.39%)、头痛(10次占 6.45%)、痹证(5 次占 3.23%)、鼓胀(5 次占3.23%)、痢 疾 (5 次 占 3.23%)、胁 痛 (5 次 占3.23%)、胃痛(4 次占2.58%)。

经统计155例医案中共有108例医案有西医诊断，涉及到57个病名诊断，较为分散，故将频次≥4次的排列如下:慢性肾小球肾炎(15次占13.89%)、高血压病(6次占5.56%)、美尼尔氏综合征(5次占4.63%)、特发性水肿(5 次占 4.63%)、血管神经性头痛(5次占 4.63%)、慢性肠炎(5 次占 4.63%)、肝硬化腹水(4次占3.70%)。综观所有的诊断可概括为泌尿系统、心血管系统、神经系统、消化系统、内分泌系统。

2.4 常用药物 155例医案中除23例没有表明所用具体的药物名称及剂量外，其余132例中所用原方药物、出现频数及剂量变化见表1。

表1 132例医案药物应用分布情况

2.5 常用加味药物 当归在《中国人民共和国药典》［2］中的法定剂量6～12g，在符合统计分析纳入标准的医案中，使用当归共132例，6～12g 100例，占75.76%;赤芍法定剂量6～12g，统计的医案中，使用赤芍共28例，6～12g 17例，占60.71%;白芍法定剂量6～15g，统计的医案中，使用白芍共117例，6～15g 65例，占55.56%;川芎法定剂量3～9g，统计的医案中，使用川芎共128例，3～9g 60例，占46.88%，9～15g，62 例，占48.44%;白术法定剂量 6 ～12g，统计的医案中，使用白术共 132例，6～12g 78例，占59.09%;茯苓法定剂量9～15g，统计的医案中，使用茯苓共131例，9～15g 100例，占76.34%;泽泻法定剂量6～9g，统计的医案中，使用泽泻共132例，6～9g 13例，占9.85%，9g～20g 100 例，占 75.76%。132 例医案中经统计加味药物为130味，将出现频数≥5的医案列于表2。

将以上加减药物按照药物属性进行分类，依照出现频次的高低分别为补气药(73次)以甘草(25次)、黄芪(18次)、党参(15次)为多见，理气药(71次)以陈皮(13次)、柴胡(12次)、郁金(8次)为多见，活血化瘀药(55次)以丹参(13次)、益母草(10次)、牛膝(8次)为多见，渗湿利水药(47次)以车前子(11次)、白茅根(6次)、大腹皮(5次)为多见，清热药(35次)以黄柏(5次)、黄芩(3次)、葛根(3次)为多见，温里药(29次)以桂枝(9次)、生姜(6次)、炮姜(3次)为多见，化痰药(24次)以半夏(12次)、菖蒲(4次)、远志(3次)为多见。

表2 当归芍药散治疗内科疾病常用加味药物出现的频次

3 讨论

3.1 当归芍药散证的发病特征 在全部155例医案中，有性别记载者154例。其中男性患者65例占42.21%，女性患者89例占57.79%，提示发病女性为多。在全部155例医案中，有年龄记载者152例，发病年龄在 26～45岁，平均(36.21 ±6.23)岁，占49.34%，提示多为成年人。初步分析这种情况可能是人生在该年龄阶段处在较为复杂的家庭，社会环境的压力，易出现情志不遂，久之肝气不疏，横犯脾土，渐久脾虚生湿，形成肝脾失调的病理特点，同时女性与其本身的生理特点有关，发育成熟，进入生育年龄，故中年女性尤为多见。

3.2 当归芍药散证的病变证机

3.2.1 当归芍药散证的内科应用指征 主要指征:食欲不振、体倦乏力、胁部不适、大便稀溏、双下肢浮肿、小便量少。次要指征:恶心呕吐、胸闷、腹痛、颜面浮肿、面色白。主要舌象:淡舌或淡红舌、白苔、滑腻苔或薄苔，胖大舌。脉象:弦、细、滑或弦细、弦滑。统计中出现频数较多的症状多因脾虚湿蕴，兼见肝郁气滞所致。选用本方时应抓住主要指征中的脾系证候和肝系证候及舌脉，结合次要指征。但临床中本方的主要指征、次要指征、舌脉不可能在同一患者身上同时出现，应根据主证、兼证及舌脉之间的内在联系，结合方证的结构掌握本方的适应症。

3.2.2 当归芍药散证的病机 食欲不振、体倦乏力为本方证统计中出现频次较高的证候，但临床上缺乏特异性，多个方证中皆可出现，必须结合胁部不适这一症状，才能揭示当归芍药散方证的特点，故本方的病机为脾虚湿蕴，肝郁气滞。本方有2组药，一组药入脾经气分健脾利水，一组入肝经血分，养肝理气。可测知本方治疗以脾肝为病变脏腑，以湿蕴血虚、气滞血瘀病变证候的多种内科疾病，如水肿、眩晕、腹痛、泄泻等内科疾病，相当于现代医学的慢性肾小球肾炎、高血压病、美尼尔氏综合征、特发性水肿等泌尿系统、心血管系统、神经系统、消化系统的疾病。

3.2.3 当归芍药散方药 临床中芍药包括白芍与赤芍两种，在仲景方中并不分类，统称芍药。其中白芍主治急痛，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。《本经》谓:“芍药主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热病瘾，止痛，利小便，益气。”本研究中芍药共出现145次，其中白芍出现117次，赤芍出现28次，白芍赤芍共用出现11次。《伤寒论》成书与《本经》年代相近，二者在主治方面有较多的相同描述，故可认为仲景所用的芍药即是白芍。赤芍味苦性寒，为凉血去癖之品。《本草经疏》谓:“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝经血分，故主邪气腹痛。”据统计表明:运用白芍的医案中，所致的病证多表现为肝郁证，病机多为肝郁血虚，白芍具有养血柔肝，缓急止痛之功效，同时若见大便稀溏时芍药适当减量;运用赤芍的医案中，多表现瘀血，或兼热象为多，赤芍具有活血散瘀，清热之功效;二者皆用者，多表现为肝郁、血虚、瘀血、热象症状。在应用时应根据临床的证候特征选用。

将统计结果中药物使用剂量与《药典》规定的参考剂量相比较，其中当归、白芍、赤芍、白术、茯苓使用剂量一半以上在《药典》规定的参考剂量之内。而川芎、泽泻只有46.88%、9.85%在《药典》规定的参考剂量之内，但临床常用剂量已高于《药典》规定的参考剂量，川芎用量9 ～15g，占48.44%;泽泻用量9 ～20g，占75.76%。出现这种情况可能是由于《药典》作为临床法定用药参考书，考虑临床多种因素，限定其药物使用的安全剂量。结合统计结果中的常用剂量，平均剂量及《药典》规定的剂量，归纳出本方临床常用药量范围当归为6 ～15g、白芍为6 ～25g、赤芍为6 ～21g、白术为6～17g、泽泻为 9～21g、茯苓为 9～21g、川芎为 3～14g。临床应根据证候的轻重适当选用药物剂量。

药物选用紧扣本方的病变证机脾虚湿蕴，肝郁气滞。脾虚日久导致血亏，肝郁日久导致血瘀，湿郁化热等复杂的病理变化。将加减的药物大体上可归为两类，一类为补气药、温里药、渗湿利水药、化痰药等，入脾经具有健脾、渗湿、温中、化痰功效;另一类为理气药、活血化瘀药、清热药等，入肝经血分具有疏肝、理气、活血、清热作用。补气药常用甘草、黄芪、党参;渗湿利水药常用车前子、白茅根、大腹皮;温里药常用桂枝、生姜、炮姜;化痰药常用半夏、菖蒲、远志;理气药常用陈皮、柴胡、郁金，活血化瘀药常用丹参、益母草、牛膝，清热药常用黄柏、黄芩、葛根。根据临床证候的特点适当选用药物加减，加强其疗效。

［1］全国科学技术名词审定委员会.中医药学名词［M］.北京:北京科学技术出版社，2005:8-140.

［2］国家药典委员会.中华人民共和国药典［M］.北京:化学工业出版社，2000:31-193.

(2010-07-13收稿)