文/阿碧

婴儿之死

文/阿碧

婴儿时期是人生中脆弱的阶段，稍有不慎就可能受到伤害甚至死亡。每年究竟有多少婴儿死去？科学家用婴儿死亡率来表示，指的是婴儿出生后一岁之前死亡人数同出生人数的比率。一般以年度为计算单位，以千分比表示。根据2011年修订的联合国世界人口展望报告，世界婴儿五年内每年平均死亡率为49.4‰。

2012年9月17日，在国务院新闻办公室举行新闻发布会上，卫生部部长陈竺提供的数据显示，我国婴儿死亡率从2002年的29.2‰下降到2011年的12.1‰。虽然我国的婴儿死亡率在近10年的时间里下降了将近六成，目前的婴儿死亡率也远远低于世界平均水平，但是12.1‰的死亡率还是比较惊人。

婴儿之死有各种各样的原因，但是无征兆的突然死亡占多数。在婴儿突然死亡之后，婴儿的父母及亲朋好友往往在伤心之余而有所怀疑，希望弄清婴儿死亡的真正原因。由于婴儿突然死亡容易引发纠纷，甚至可能藏匿着犯罪，法医们会搜集各种医学证据，有时会解剖死婴的尸体，以此弄清婴儿死亡的真正原因。

婴儿猝死综合征

在婴儿的死因中，有一类难以完全进行科学解释的死亡症状，被统称为婴儿猝死综合征，英文简称为SIDS。SIDS是一种多见于一岁以内婴儿、意外急死、经详细尸检未能找到适当死因的猝死。SIDS患儿平素看起来发育正常和健康，多为睡眠或安静状态下死亡，故又称为“摇篮死”或“睡床死”。

当婴儿在突然平和地意外死亡，无任何痛苦，也无法解释确切的死亡原因，在排除了其他疾病的可能性后，就被认定是SIDS了。大多数SIDS在猝死发生前无明显临床症状，猝死发生突然，病因在当时难以明确，往往给家庭及社会带来惊慌和不安。以往曾过多地将以上归因于母亲或护理人员照料不周，给她们造成心理负担，甚至引发诉讼。

一些研究人员发现，SIDS患儿在死亡前还是有一些征兆的，比如他们对环境反应能力变差，在喂养时易有呼吸停止或衰竭，有异常啼哭声。这些表现是喉和喉以上发音管道的异常，或脑干功能异常所致。然而，这些生前的征兆并非是患儿的独有表现，其他健康婴儿可能也会出现类似的情况，因此很难用来作为筛选潜在病儿的标准。

近20多年来，SIDS一直是西方医学界研究的热点。目前，随着对SIDS广泛而深入的研究,对其病因、发病特点、危险因素以及致病机制等都有了更明确的认识。虽说近年来SIDS的发病率有明显下降，但在欧美、澳洲等发达国家,SIDS仍然是导致一岁以内婴儿死亡的首要原因，所占比例高达40%以上。

法医在对SIDS死婴进行尸检时，不会发现致死性的病理改变，仅可见各脏器淤血、心肺及胸腺表面点状出血等，镜下见各脏器淤血、水肿，肺水肿，肺泡出血及肺萎缩等。据文献报道，有些SIDS病例出现：咽喉部及气管内有少许胃内容物；气管、支气管内有少量泡沫状液体；肺小动脉壁增厚，平滑肌细胞增生、肥大；肺部淋巴管扩张；支气管或肺轻微炎症。SIDS还会导致心脏异常。

导致SIDS的原因

不少美国科学家推测，导致SIDS的元凶是趴着睡，所以无论是医生还是生产婴儿床和床上用品的商家，以及一切育儿文章都大力反对婴儿趴着睡。有意思的是，美国医生在二三十年前是主张婴儿趴着睡的，据说这种睡法能使婴儿睡得更好，还能防止吐奶。而近二三十年来研究显示，美国的SIDS比例比其他国家都要高，寻根究底找到了趴着睡这个元凶。所以美国医生对婴儿睡觉姿势的立场马上来了个180度大转弯。趴着睡和SIDS究竟有什么联系？一种看法认为婴儿趴着睡使婴儿压住下额，影响呼吸；另外趴着睡会使婴儿吸入呼出的废气，引起缺氧。美国医学专家强烈建议正确的婴儿睡觉姿势应是仰着睡。

美国华盛顿医学院的研究人员发现，保暖过度也是导致SIDS的主要原因之一。穿的衣服过多、室温过高、高烧不退、睡觉时盖得过厚都可能造成保暖过度，而这种情况在冬天发生的概率要比夏天大得多。2010年7月，位于南半球的新西兰正处于寒冷的冬季。警方对两名婴儿的死因进行了调查。调查结果表明，两宗婴儿意外死亡都是因室内空调引发的。调查显示，两名婴儿所处的房间的室温超过25摄氏度，被视为是婴儿冬天睡觉时可容许的最高温度，超过这个温度将使孩子的体温上升至危险水平。其中一名婴儿的母亲在接受调查时表示，她在晚上约7时半安排女儿睡觉，女婴当时穿止尿片和睡衣。房内装有空调，通常室温在18～24摄氏度。在翌日早上约6时25分时，她发现女儿的脸发青，在救护车和医疗人员抵达后，该女婴已无法救活。警方的调查表明，空调遥控器的温度显示为28摄氏度，超过了婴儿睡觉所允许的最高室温，这是由母亲的过失引发了女儿的死亡。在另一个案例中，婴儿死亡时的室温是25摄氏度。

关于SIDS的死因和死亡机制，迄今国内外众说纷纭。除了以上两种可能原因外，主要还有以下可能原因：（1）呼吸道阻塞和窒息。（2）感染，主要为呼吸道感染，少数则是中耳、消化道或其他器官感染。轻微的感染对成人危害较小，但对婴儿则可引起器官功能严重障碍。（3）睡眠中呼吸暂停，有报告半数以上病例，睡眠中曾有慢性肺换气不足和低氧血症。（4）心血管系统异常，而导致心跳停止。（5）代谢紊乱，导致脑干中的儿茶酚胺（神经递质、肾上腺素和去甲肾上腺素)含量减少，呼吸控制中枢出现功能障碍，最终导致了SIDS。（6）过敏，如接种白百破疫苗后不到24小时婴儿的死亡；食用牛奶或接触其他一些物质后很快死亡。这些比例可能是由于患儿对一种或多种抗原起特异性反应，或者是由于潜在的免疫缺陷的结果。

有关SIDS发病率的调查结果表明，发病高峰年龄为2～4个月(占52.4%)；男婴比女婴发病率高2倍，这是因为调节免疫球蛋白合成因子与X染色体有关，通常男性抵抗力比女性低。春秋两季发病居多，因这两个季节急性呼吸道病毒感染率较高。50%～80%的患儿在午夜至清晨6点，于安静状态下死亡。此外多胎、私生、母龄较幼、产前检查少、在家分娩、母亲吸烟、吸毒都可增加发病率。

法医学鉴定SIDS实质上是一种排除性诊断，除符合SIDS的几个特点外，法医学鉴定应遵循几个原则：（1）尸体剖验应全面、系统，除病理学检验外，必要时还应进行毒理学、细菌学、病毒学和其他生化检验。（2）应调查SIDS患儿生前健康状况、病史、生存环境、死亡现场等。（3）严格排除各种暴力性死亡及疾病原因。

无论在发达国家还是发展中国家，SIDS都是婴幼儿健康成长的大敌。随着研究的不断深入，医学专家也获得了不少的成果，并将其应用于卫生工作中，取得了明显的效果。例如前文提到的告诫父母避免对婴儿采用俯卧位睡眠的广泛宣传活动使西方发达国家SIDS的发病率明显下降。但是，目前SIDS的确切原因及机制仍不完全清楚，很多地方都还仅仅是推测。因此，今后的研究仍然是以病因及其致病机制为重点，并针对病因和致病机制提出预防的办法，从而进一步减少SIDS的发生。

新生儿之死

婴儿出生前后数天是最脆弱的时期，也是容易发生死亡的时期。世界卫生组织及国际妇产科学会为婴儿出生前后的情况制定了统一的诊断标准。不论是自然产或手术产，胎儿全身娩出脱离母体后，只要有过呼吸动作或显示过生命现象四项指标中任何一项者，即心跳、呼吸、脐带血管搏动、随意肌肯定收缩，就是活产。死胎是在正式临产前已经死亡的胎儿死亡，主要特征是临产前胎心消失，胎儿全身娩出后始终未显示出任何生命征象。在正式临产前尚有胎心，但正式临产后胎心消失，胎儿全身娩出后始终没有显示过生命现象者，就是死产。新生儿出生后7天内死亡被称为早期新生儿死亡；新生儿出生满7天后到28天中死亡被称为晚期新生儿死亡。

有的父母由于种种原因，如婴儿残疾、歧视女婴等，不愿意养育新生婴儿，而对新生婴儿痛下杀手。在面对警方调查时，不少父母表示婴儿生下来就死亡了。如果新生儿没有在医院出生，就没有来自医院的证据。如果新生儿在医院出生，可能由于医疗事故导致新生儿死亡，医生却辩称婴儿是死胎或死产。在面对上述两种情况时，法医应如何鉴定新生儿的死因？新生儿尸体的法医学检验，必须确定该婴尸是否新生儿、有无生活能力(包括胎生月数)、活产还是死产、分娩后存活时间以及死亡原因，其中以有无生活能力和死亡原因最为重要。

根据分娩后存活婴儿各种特征的出现或消失，可以确定为新生儿，并可推定其存活的时间。皮肤上黏附羊水和血液，肛门周围及大腿部有胎便，可证明是新生儿。新生儿皮肤附着胎脂，胎脂由体表分泌的皮脂、脂肪酸结晶及上皮细胞构成，呈灰白色泥土样。出生后不久死亡的新鲜尸体，脐带湿润柔软，有光泽，呈灰白色，蜡样，在脐带根部无明显分界线，这是法医学上判断新生儿的主要特征。在分娩过程中，胎儿先露部的部分软组织受到强力压迫，使不受压的先露部发生淋巴液及血液淤积，形成局限性皮下组织水肿，出现瘤样突起，称产瘤，亦称胎头水肿。当胎头通过产道受到强力压迫，或因胎头负压吸引和产钳手术等，致颅骨外的软组织与骨膜剥离，骨膜下的小血管破裂，血液淤积在骨膜下形成血肿，称为胎头血肿。血肿在刚分娩后不明显，产后数小时到二三天内逐渐增大，数周后消失。

在观察外表之后，法医们会通过解剖死婴尸体来获得更多的线索。胃内如有血液或胎便，证明分娩时胎儿是活的。胃内如有乳汁，证明已经哺乳。如果死婴肠内粪便黏稠如泥状，可以确定为新生儿。判断新生儿是活产或死产还有一个重要方法，是根据胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸。胎儿在母体子宫内生活时，含氧及营养物质的血液来自胎盘，肺无功能，故肺泡未扩张，肺组织呈实体状。出生后，胎盘循环中止，此时胎儿即行呼吸动作，肺因变空而密度大大减小。活产儿不但能将空气吸入肺内，同时也将空气咽入胃肠道内，使胃肠道发生改变。比较常见的鉴定方法是肺或胃浮扬试验。法医把新生儿尸体的肺剪取部分或整体取出来放到水里，如果沉入水中，说明是产前死亡；如果浮起来那就是出生后死亡。

新生儿的死亡鉴定还可以追查到新生儿的死因，主要分为自然死亡和人为致死两大类。我们主要分析一下涉及违法犯罪的人为致死因素。人为致死中较严重的是杀害婴儿。凶手往往用机械的或化学的方法使婴儿受到致命性伤害。常用机械性窒息手段杀害，如扼死、勒死、溺死、闷死或异物堵塞口鼻，也有采用机械性损伤手段杀害，如用钝器打击头部，用锐器刺入，少数案例中凶手给婴儿服用剧毒药物。对这些案例，可以采用常规的应对谋杀案的方法来进行尸检。也有的凶手采取消极杀婴的手段，他们在婴儿出生后故意不采取保温或护理措施，任其冻死、饿死。也有切断脐带不进行结扎，有意撕断脐带，或任由胎盘、脐带与新生儿相连，不予处理，导致失血死亡。从尸体检查判明消极杀婴的死因是有困难的，法医专家正在探索合理的方法。

编辑：郑宾 393758162@qq.com

链接：父母的无心之失

父母的无心之失除了会给婴儿带来致命的SIDS外，还可能引发其他意外死亡。比如，年轻善良的妈妈喜欢同婴儿同睡一床，有的则是一家三口同床而眠，认为这样有利于护理婴儿，可以及时给婴儿吃母乳、换尿布。其实父母与婴儿同床而眠有许多不利之处，如父母在睡眠时呼出大量的二氧化碳，身边的婴儿吸入了含有二氧化碳的空气，幼儿脑细胞对氧气不足十分敏感，常导致幼儿烦躁不安。再者，忙累一天的父母在睡眠时，会不自觉转换睡眠姿势，若将肢体压在幼儿的头面部，婴儿既无法翻身又不能哭叫，极易导致窒息死亡。另外，父母如果喝酒或抽烟的话对同睡一张床的婴儿的生长发育也相当不利。香烟中含有的尼古丁和焦油会令婴儿感觉过热，因为这两种物质都会使人体内的血液循环速度减慢，阻碍他们调节体温。

有些母亲喜欢躺着给婴儿喂奶，尤其是夜间喂奶时，她们感到既省力又舒服，其实这种哺乳的姿势有时会给婴儿带来危险。因为哺乳期的妇女普遍感到较疲乏，晚间躺着给婴儿喂奶时自己很容易入睡。当婴儿吮足乳汁，含着乳头甜甜入睡后，其鼻孔就很可能被乳房堵住而造成窒息死亡。正确的做法是，当婴儿吃完奶后，妈妈不应立即把他放在床上，而应竖直抱起，让婴儿趴在妈妈肩头，妈妈用手轻拍婴儿背部，让那些随吸奶而吞入的空气排出，即让婴儿打嗝儿，这种方法可以防止婴儿仰睡时溢奶而导致窒息。

当婴儿独睡一床时，也应特别注意防止意外。有的床没有栅栏或栅栏不够高，睡前婴儿在床上玩耍时容易跌下，伤及头部。有的婴儿会把脚不慎伸入栅栏中，导致脚外伤。有些父母为了防止婴儿坠床，在小床边拉上绳子、衣服、毛巾等。殊不知，婴儿在玩耍这些绳子、衣服时有被缠绕颈项或堵塞口、鼻而致死亡的危险。因此，给婴儿选择的小床，四边都要有栅栏，栅栏之间宽度以3～5厘米为宜，高度应达婴儿肩部，以防婴儿站立时从床内跌出。床架的高度要适当调低，床边摆放小块地毯，以防婴儿不小心从床上摔下来。家具应尽量选择圆角，或用塑料安全角包起来，以免坚硬的家具角碰伤婴儿。电线的布置以隐蔽、简短为佳，床头灯的电线不宜过长，最好选用壁灯，减少使用电线。冬天不要把电热器放在床前，以免衣被盖在上面引起失火。