整体康复护理对急性期脊髓损伤病人神经源性肠功能障碍的影响

2012-06-22朱春燕刘化侠

护理研究 2012年33期

朱春燕，刘化侠

朱春燕，刘化侠

脊髓损伤（SCI）后病人面临5项主要问题：行走能力、大便控制、小便控制、性功能、疼痛［1］，如何处理好这些问题目前仍是难题。近几年来，国内外对SCI后行走能力、疼痛的处理、尿流动力等方面的研究较多，并取得一定的进展［2］。与之相比，SCI后神经源性胃肠功能紊乱和排便功能障碍并没有得到足够重视［3］，而该问题会对病人日常生活能力（ADL）、回归社会产生终身影响［4］。本研究主要探讨整体护理管理对急性期脊髓损伤病人神经源性肠功能障碍的影响。急性期是指病人脊髓损伤后脊柱不稳定、病人须严格卧床保持脊柱制动这一时期。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年6月—2011年9月自脊髓损伤第一时间入住我院骨科脊髓损伤诊疗部30例脊髓损伤病人为实验组，其中男17例，女13例；年龄38.8岁±2.4岁；损伤部位：颈髓7例，胸髓17例，腰髓6例；损伤程度：完全22例，不完全8例。选择2009年6月—2011年9月自脊髓损伤第1时间入住我院骨二科普通病房的30例脊髓损伤病人为对照组，其中男20例，女10例；年龄39.6岁±3.1岁；损伤部位：颈髓5例，胸髓20例，腰髓5例；损伤程度：完全18例，不完全12例。入选标准：①所有病人脊髓损伤后第一时间入院，应用美国脊髓损伤协会脊髓损伤神经学分类标准ASIA2000标准诊断为脊髓损伤A-D级，均伴肠功能障碍；②病情稳定，神经病学体征无进一步加重；③≥18岁，精神正常、意识清楚，能正常交流；④同意参与本研究。排除标准：①伴有其他肠道慢性病病人；②脊髓损伤导致功能障碍严重，必须依靠医疗辅助维持生命者。应用美国脊髓损伤协会脊髓损伤神经学分类标准ASIA2000标准对两组病人的脊髓损伤程度进行评价。两组病人基本情况比较差异无统计学意义。

1.2 方法对照组病人接受一般消化道常规护理措施，不自主排便时给予清洁护理，病人发生便秘时给予通便药物和饮食指导护理。实验组病人接受肠道整体护理管理。

1.2.1 研究工具本研究为类实验性研究，调查用表包括3种。①一般资料调查包括性别、年龄、受教育程度、损伤部位和损伤程度。②国际脊髓损伤数据库肠道功能基本数据库（1.1版）采集表，适用于创伤性或非创伤性的圆锥上、圆锥或马尾损伤的成年病人。在使用脊髓损伤肠道功能基本数据库之前，先用培训病例进行实习。首先尝试填写空白评分表（参见脊髓损伤肠道功能基本数据库采集表），然后对照相应得分表，判断评分是否正确。由肠道功能基本数据库获得计算大便失禁Barthel指数记分法的必要信息。③大便失禁Barthel指数记分法［5］：有便意，完全自控10分；有便意，偶尔失控5分；无便意，能定时排便4分；无便意，不定时排便0分。评分＜4分为差，4分～6分为基本控制；＞6分为大便控制良好。所有研究对象在入院当天、入院6周当天分别填写调查量表。

1.2.2 肠道整体护理管理内容本研究整体护理管理方案的制订得到英国中部脊髓损伤中心的指导和支持，研究者本人赴英国中部脊髓损伤中心接受脊髓损伤消化道管理的专业化标准化培训3个月，通过成立脊髓损伤康复中心在组织、领导和人员业务技术上提供保障，临床实践中通过护理查房、业务讲座和传帮带的形式进行全员业务培训，使康复中心所有护理人员均掌握本护理管理方案。

1.2.2.1 确立目标急性期肠道管理的目标是在合理的时间内（一般在1h内）促进肠道排空，且排空过程应将物理或药物的干预降至最低。建立可预测、规律的排便，避免便秘、大便失禁、无规律排便和其他肠道并发症的发生。

1.2.2.2 方案内容 ①详细评估病人，包括脊髓损伤的平面和严重程度、意识情况、自理能力、目前的肠道功能、伤前的大便习惯、既往史（生育史、慢性肠道疾病史、癌症、腹部手术史等）、服药史、饮食情况、心理状态以及病人家庭和社会支持系统。常规至少每2周重新评估病人大便管理存在的护理问题。当出现肠道并发症如便中带血、大便性状改变，饮食结构改变，由禁食或鼻饲改为经口进食，肠道用药后，大便处置时间超过1h，脊髓损伤平面改变时需重新评估。②根据脊髓损伤神经平面、肠道障碍程度及肠道评估结果为病人选择个体化的肠道管理方法。急性期脊髓休克期护理管理重点：脊髓休克期是从伤后数小时至数周，平均2d或3d，为脊髓损伤的特有表现。期间所有脊髓损伤病人的肠道都处于失反射状态，立即出现或延后至48h出现麻痹性肠梗阻，病人表现为肛门无排气、听不到肠鸣音、腹胀、恶心呕吐等症状［5］。给予病人禁食、每班监测腹围、定量输液，同时每天应对病人进行肛门直肠手指探查，判断脊髓休克是否消退，探查时如果发现有大便则需要人工辅助排便。在为病人人工辅助排便前，如果发现病人存在便秘，应在预先给予肠道润滑剂软化大便20min后再行辅助排便。急性期脊髓休克后期管理重点：脊髓休克消退后后病人肠道表现为反射型肠道和失反射型肠道［6］，根据此肠道特点，护理人员为病人重新建立大便规律。反射型肠道：每天或隔日进行辅助排便。排便8h～12h前可服用缓泻剂，辅助排便前20min塞入刺激肠道蠕动的栓剂，顺时针按摩腹部，随后手指插入直肠顺时针在肠壁旋转，刺激引发反射性排便。反射性排便不彻底时手指辅助排便，排便完毕5min后手指检查是否排净。失反射型肠道：每天或隔日进行辅助排便。排便8h～12h前可服用缓泻剂，腹部顺时针按摩，手指辅助排便，排便完毕5min后再次手指检查是否排净。③病人脊髓损伤生命体征稳定后即开始肠道管理。急性期肠道大便管理必须由主管护师及以上职称的护士指导下完成。任何时候的大便处置都必须保持脊柱的立线，尽量减少搬动病人的次数，在为病人处置大便的同时检查病人皮肤状况，可在病人仰卧位时塞入肠道润滑剂或是刺激肠蠕动栓剂，在轴线翻身侧卧位时进行大便处置，在处置完毕后应将病人置于正确的体位，保持脊柱立线。每次大便处置时都需观察病人肛周黏膜皮肤情况，处置完大便后保持肛周清洁干燥，如果病人大便失禁需在肛周涂抹氧化锌等隔离保护剂。④操作方法应充分利用病人脊髓损伤后尚存的反射群，如建立大肠反射、胃大肠反射、直肠肛门反射等［7］，操作完后，在护理记录中详细记录病人大便性状、每次大便处置的时间、所采取的处置措施、使用的药物。⑤病人及家属神经源性肠道功能障碍健康教育。为让病人及其照顾者更好了解掌握有关脊髓损伤肠道管理知识和技能。有计划为病人及其照护家属安排脊髓损伤肠道知识的健康教育，包括病人脊髓损伤神经源性肠道机理、类型；预防、识别；建立规律的肠道习惯的重要性；饮食的合理搭配及其重要性；人工干预排便的重要性，手指直肠刺激、手指排空大便、腹部按摩等人工干预措施的重要性；通便药物的作用、使用剂量和注意事项、如何识别和处理并发症等。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 12.0软件对资料进行统计分析。

2 结果

两组病人入院时感知排便、便秘、腹泻、栓剂或药物依赖、每次排便所需时间、Barthel评分比较差异无统计学意义，两组病人入院6周时排便情况见表1、表2。

表1 两组病人入院6周的排便情况例（%）

表2 两组病人入院时及入院6周的排便所需时间及Barthel评分

3 讨论

3.1 理论依据脊髓损伤后的神经源性肠道功能障碍是指肠道神经反射弧被切断，来自于肠壁的大便刺激无法上传至大脑，大脑也无法支配效应肌肉做相应的舒缩，造成神经源性排便功能紊乱［8］，其严重程度取决于损伤平面和脊髓损伤的严重程度。表现为两种类型：胸12以上平面损伤，肠壁的大便刺激仍能传至损伤平面以下的肠道脊髓中枢（骶2～骶4），当肠道充满大便、肠壁受到刺激时，仍会随之排便，但排便活动不受意识支配，称为反射型肠道；腰1以下平面损伤时，此平面无脊髓中枢存在，即使肠道内充满大便，肠壁受到刺激，也不能引发排便活动，称为失反射型肠道［9］。对不完全性损伤的病人会有以上两种类型的混合表现。神经源性肠道功能障碍对病人肠道排便功能造成的影响直接影响病人生存质量，肠道蠕动变缓、肛门括约肌感觉和运动功能的缺失令病人无法控制自身的大便时间、地点和方式，病人常常被便秘或是大便失禁困扰，因此通过最低程度的人力和药物作用为脊髓损伤病人重新建立安全、有效、不影响其日后社会活动的排便规律，预防便秘、大便失禁、大便时机不适宜、自主神经过反射等现象意义重大。

3.2 整体护理管理方案可提高脊髓损伤病人肠功能本研究结果显示，干预后实验组在促进病人排便感知能力的恢复、降低病人便秘腹泻的发生率、减少栓剂或药物的依赖性、缩短每次排便所需时间、提高大便控制能力Barthel评分方面较对照组有明显效果。主要原因是：①这一护理方案从病人伤后急性期尽早开始，充分利用脊髓损伤后尚存的反射群，通过手指直肠探查、手指定时辅助排便、腹部按摩、规范用药、正确的饮食指导等方法帮助病人建立大肠反射、胃大肠反射、直肠肛门反射，能及时保护残存的肠道功能，有效防止便秘造成的肠道膨胀损伤肠壁牵张感受器［10］。②整体护理管理方案的管理理念是在病人未出现相应的神经平面损伤的肠道慢性并发症之前，给予前瞻性干预，干预措施重在预防。通过实施整体护理管理方案使护理人员由被动地应付肠道功能障碍问题转变为主动地提供系统的整体护理管理措施。③本方案注重对病人及家属进行相关疾病的信息支持［11］，利用发放图文并茂的手册、定期讲座、床边沟通等方式向病人及家属系统讲解神经源性肠功能障碍的知识，可帮助病人及家属了解疾病的发展、熟悉治疗和康复的进程。经历与预期一样的体验以提高病人对治疗和护理的配合度，从而提高干预效果。实验组干预前后比较结果说明，实施此肠道整体护理管理方案能有效改善急性期脊髓损伤病人的肠道功能，排除了住院期间实施其他康复干预措施对病人肠道功能的影响，也排除了肠道功能自然恢复的可能性。对照组病人的肠功能较入院时有所提高，但差异无统计学意义，主要原因在于病人只接受护士常规性的护理服务和指导，包括饮食护理、便秘的护理、大便失禁清洁护理、腹胀对症护理等，护士工作多为被动解决病人已出现的护理问题，对病人肠功能变化缺乏整体了解，未能建立有效的管理流程和框架，所以肠功能未见明显提高。

本研究提出采取整体护理管理方案对急性期脊髓损伤神经源性肠功能障碍病人进行管理，有助于减少病人肠道并发症，提高急性期脊髓损伤病人肠功能，为临床护理人员开展更适合脊髓损伤病人的肠道管理干预提供支持。

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