孙冬梅,廖颖烨,鹿传娇,侯书伟



针刺治疗腰椎间盘突出症的优化方案研究

孙冬梅1,2,廖颖烨1,鹿传娇2,侯书伟2

(1.广州中医药大学针灸推拿学院,广东 510405;2.山东中医药大学附属医院,济南 250011)

研究腰椎间盘突出症针灸治疗的优化方案。将64例腰椎间盘突出症患者按照4因素2水平的正交表L8(27)随机分组,以VAS评分及症状和体征评定量表为指标,观察电针、针刺深浅、远道穴、治疗时间间隔4因素对针刺疗效的影响主次,比较每个因素2水平的优劣,研究因素间的交互作用,选出最佳治疗方案。在治疗8 d后,从VAS评分结果可以看出,电针、针刺深浅、远道穴是影响患者主观疼痛感觉改善的显著因素。从症状与体征评定量表评分结果可以看出,电针、针刺深浅、时间间隔是影响针刺疗效的显著因素。在治疗8 d内的最佳组合方案为腰部夹脊穴深刺,配合电针和远道穴,每日治疗1次。

针刺疗法;椎间盘移位;腰椎间盘突出症;正交设计

目前治疗腰椎间盘突出症的方法主要有手术与非手术疗法两种,其中以非手术疗法为首选,针灸是非手术疗法中治疗腰椎间盘突出症的重要手段之一,已成为临床治疗腰突症的常规方法[1-3],但临床报道所用针灸方法繁杂、操作规程各异,进一步探索更为客观、规范、疗效显著、便于推广的针灸治疗方案已成为今后一段时期内的主要任务。笔者采用正交设计方法,以治疗前后视觉模拟评分(VAS)评分及腰椎间盘突出症的症状与体征评定量表评分的变化判定疗效,开展了针刺治疗腰椎间盘突出症最佳方案的临床研究,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

64例腰椎间盘突出症患者均来自山东中医药大学附属医院针灸科,均符合诊断标准及纳入标准,以就诊次序为序,随机分组。其中男29例,女35例;年龄最小24岁,最大64岁,平均40岁;病程最短2 d,最长30 d,平均9.8 d。

1.2 诊断标准

参照《脊柱外科学》[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]制定。①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史,大部分患者在发病前有慢性腰痛史,或有腰椎先天畸形、腰椎退行性变;②常发生于青壮年,重体力劳动或长时间坐位工作者;③腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重;④脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾背伸力减弱;⑥X线摄片检查示脊柱侧弯,腰生理前凸消失,相邻边缘有骨赘增生,CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准

①符合腰椎间盘突出症诊断标准,年龄在18～65岁,性别不限;②VAS评分＞4分之患者;③患者签署知情同意书。

1.4 排除标准

①年龄＞65岁或＜18岁者;②无坐骨神经放射痛者;③VAS评分≤4分的患者;④严重高血压、器质性心脏病或心律失常者;⑤造血系统疾病和出血倾向者;⑥精神疾病及有其他严重疾病患者;⑦皮肤溃疡者;⑧妊娠妇女。

1.5 剔除、脱落标准

①未完成试验而中途退出;未按规定方案治疗,或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。②出现严重不良事件或症状恶化,必须采取紧急措施者。

1.6 试验设计

本试验拟考察4因素2水平的不同搭配组合方案对腰椎间盘突出症患者的影响。详见表1。

表1 试验考察的因素和水平

根据L8(27)正交设计要求,依据文献记载及临床报道,考虑电针、针刺深浅、远道穴三者之间的交互作用,制作腰椎间盘突出症的正交设计方案治疗表。详见表2。

表2 腰椎间盘突出症的正交设计方案治疗表L8(27)

将64例符合纳入标准的腰椎间盘突出症的患者,采用区组随机的实验设计方法分到8个治疗方案中,每个方案观察8例患者,因正交表中无余留空白列,误差的计算由重复试验获得,在试验过程中坚持规范操作。

2 治疗方法

取穴参照中华人民共和国国家标准《腧穴名称与定位》中定位方法取穴。

2.1 针刺选穴

以病变相应节段夹脊穴(双侧)为主穴。患者取俯卧位,从脊柱中央向外旁开0.5寸处取夹脊穴,针刺前先按压所取腧穴片刻。经75%乙醇棉球常规消毒后,浅刺组采用0.30 mm×25 mm毫针直刺10～20 mm;深刺组采用0.30 mm×60 mm毫针直刺40～55 mm。

2.2 电针治疗

电针组针刺得气后,选取同侧相应节段上下的夹脊穴接通韩氏穴位神经刺激仪,将1对电极的正负极输出线分别用小针夹夹在同侧相应节段上下夹脊穴针柄上,选用2/100 Hz等幅刺激波形,刺激强度以引起局部肌肉微颤且患者耐受为度,留针30 min后出针;无电针组针刺得气后,每隔10 min手动行针1次,留针30 min后出针。

2.3 远道穴配用

少阳经出现疼痛,取患侧环跳、风市、阳陵泉、丘墟、足临泣;太阳经出现疼痛,取患侧秩边、承扶、委中、承山、昆仑。穴位常规针刺,以得气为度,留针30 min。

2.4 时间间隔

每日1次组采取每日治疗1次,治疗2星期,共14次;隔日1次组采取隔日治疗1次,治疗2星期,共7次。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用腰椎间盘突出症症状与体征评定量表和视觉模拟评分法(VAS)对患者进行临床评价,分别记录治疗前及治疗2、4、6、8 d后的评分结果。

3.2 统计学方法

所有数据经整理后均输入SPSS13.0建立数据库,首先对基础数据进行可行性分析,然后对结果数据进行直观分析,以初步了解各因素对患者主观疼痛感觉、针刺疗效影响的主次关系及各因素两水平的优劣,再进行方差分析。

3.3 治疗结果

3.3.1 VAS评分改变情况

表3 各组治疗8 d后VAS评分改变情况

由表3可见,根据R值的大小,RA＞RB＞RC＞RD,且 RA、RB、RC为RD的3倍以上,可知因素A(电针)、因素B(针刺深浅)、因素C(远道穴)是影响患者主观疼痛感觉的主要因素,因素D(时间间隔)的两个水平的变动对患者主观疼痛感觉的影响不大,为次要因素。

由表4可见,因素A(电针)、因素B(针刺深浅)、因素C(远道穴)两水平差异具有统计学意义(＜0.05),说明因素A、因素B、因素C是影响患者主观疼痛感觉的显著因素;因素D是影响针刺疗效的次要因素;AB、AC、BC等交互列两水平差异无统计学意义(＞0.05),说明所考虑因素之间无交互作用。从专业知识判断K值越大效果越好来看,A1＞A2,B1＞B2,C1＞C2。综上可知,该时段改善患者主观疼痛感觉的最佳治疗方案是A1B1C1D1(或2),即夹脊穴深刺,配合电针和针刺远道穴治疗,每日或隔日1次均可。

表4 各组治疗8 d后VAS评分改变结果方差分析

3.3.2 症状与体征评定量表评分改变情况

由表5可见,根据R值的大小可知,RB＞RA＞RD＞RC,且RA、RB、RD是RC的3倍以上,可知因素A(电针)、因素B(针刺深浅)、因素D(时间间隔)是影响针刺疗效的主要因素,因素C(远道穴)两水平的变动对针刺疗效的影响不大,为次要因素。

表5 各组治疗8 d后症状与体征评定量表评分改变情况

由表6可见,因素A(电针)、因素B(针刺深浅)、因素C(远道穴)、因素D(时间间隔)两水平差异具有统计学意义(＜0.05),说明因素A、因素B、因素C、因素D是影响针刺疗效的显著因素;AB、AC、BC等交互列两水平差异无统计学意义(＞0.05),说明所考虑因素之间无交互作用。从专业知识判断K值越大效果越好,得出A1＞A2,B1＞B2,D1＞D2。综上可知,治疗8 d内,针刺疗效最佳治疗方案为A1B1C1D1,即夹脊穴深刺,配合电针和针刺远道穴,每日1次。

表6 各组治疗8 d后症状与体征评定量表评分改变结果方差分析

4 讨论

从VAS评分结果可以看出,电针、针刺深浅、远道穴是影响患者主观疼痛感觉改善的显著因素,在治疗8 d后,深刺效果优于浅刺效果,而在治疗2星期后,深刺效果和浅刺效果无显著性差异。从症状与体征评定量表评分结果可以看出,治疗8 d后电针、针刺深浅、远道穴、时间间隔是影响针刺疗效的显著因素。表明在治疗8 d内应采取的最佳组合方案为腰部夹脊穴深刺,配合电针和远道穴,每日治疗1次;随着治疗次数的增加,在保证电针和远道穴的前提下,针刺深浅和治疗时间间隔的两水平可因人而异。

影响针刺疗效的因素众多,因条件所限,本研究只是选用了4个最基本的而且可控性较强的因素进行研究,在各因素水平的设置上,只是根据临床与试验的报道选取了常用的,对疗效有较大影响的水平,因而结论具有一定的局限性;本试验未进行多中心临床研究,所收集病例的数量有限,故样本均数与总体均数间有存在一定误差的可能性,可在今后的研究工作中进一步完善;腰椎间盘突出症疼痛反复发作是治疗中的一大难题,本实验由于时间的限制,患者较远期疗效的观察未能随访,有待今后进一步改善。

[1] Chen YG.Observation of the Therapeutic Effect of Treating Lumbar Intervertebral Disc Protrusion by Acupuncture Therapy[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(4):232-234.

[2] Zeng YF. Clinical Observation on Treatment of 67 Cases with Lumbar Intervertebral Disc Herniation with Abdomen Acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008,6(1):42-45.

[3] Tian BX. Treatment of 60 Cases of Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc by Electroacupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(1): 48-50.

[4] 赵定麟.脊柱外科学[M].上海:上海科技文献出版社,1996:514.

[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:273.

Study of the Optimized Protocol for Acupuncture Treatment of Lumbar Intervertebral disc Herniation

-1,2,-1,-2,-2.

1.,510450,; 2.,250011,

To investigate the optimized protocol for acupuncture treatment of lumbar intervertebral disc herniation.Sixty patients with lumbar intervertebral disc herniation were randomly grouped using a L8(27) orthogonal table with four factors and two levels. The primary and secondary influences of four factors: electroacupuncture, needle insertion depth, distant acupoints and between-treatment intervals on the therapeutic effect of acupuncture were assessed using the VAS and the symptom and sign evaluation scale. The influences of each factor were compared between the two levels and the reciprocal effects of the factors were studied to select the optimum protocol.The results of the VAS scoring showed that electroacupuncture, needle insertion depth and distant acupoints were the significant factors influencing the relief of subjective pains in the patients after eight days of treatment. The results of the symptom and sign evaluation scale scoring showed that electroacupuncture, needle insertion depth and time interval were the significant factors influencing the therapeutic effect of acupuncture.The optimum protocol within eight days of treatment is deep insertion of needles into lumbar Huatuo jiaji points plus electroacupuncture and distant point acupuncture given once daily.

Acupuncture therapy; Intervertebral disc displacement; Lumbar intervertebral disc herniation; Orthogonal design

1005-0957(2012)07-0498-03

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.07.498

2012-03-11

山东省中医药科学技术研究项目资助(2007Z004-1)

孙冬梅(1974 - ),女,主治医师,博士