黄 娟

重庆市万州区第四人民医院护理部，重庆 404040

外科重症患者往往需要留置多种管道，如吸氧管、鼻饲管、导尿管、气管导管、脑室引流管、深（浅）静脉留置管等，不仅对于治疗疾病至关重要，也是观察病情、判断预后的重要手段和依据[1]，但患者留置管道多，出血、感染、呼吸困难、窒息等不安全因素也随之增加，造成意外拔管而加重病情甚至危及生命[2]。因此，管道护理是外科重症患者护理的重要内容，管道护理的质量直接影响患者的转归乃至生命。2009年6月～2010年6月我院对外科留置多管道患者实施风险管理，取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2010年6月我院胸外科、普外科收治的重症患者165例（观察组），其中，男86例，女79例；年龄21～82岁，平均（66.4±6.5）岁；所有患者在救治过程中均需留置多管道，其中，留置3～6根管道128例，7～10根管道32例，10根以上管道5例。另选取2008年6月～2009年5月我院胸外科、普外科收治的重症患者120例（对照组），男70例，女 50 例；年龄 21～82 岁，平均（66.2±7.7）岁；留置 3～6 根管道93例，7～10根管道24例，10根以上管道3例。两组患者年龄、性别、疾病、病情、留置管道数目及类型经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统的管道护理方法，妥善固定留置导管，保持引流通畅，防止扭曲、折弯、堵塞和引流液返流，定时观察引流液的颜色、性质、量，发现异常及时通知医师处理。观察组在对照组基础上实施风险管理，首先根据自身实践提出留置多管道患者护理中潜在的危险因素，检索国内外关于管道安全管理文献，查阅相关资料，再结合患者特点制订护理计划与措施。

1.2.1 风险因素的识别与评估

1.2.1.1 患者因素 ①意识状态：患者病情重，意识常处于模糊、昏迷状态或麻醉苏醒前期，运动中枢不能控制行为，伴有不同程度的躁动不安，对异物刺激的敏感性增高，而导致意外拔管[3]；②年龄：老年患者各器官功能衰退，循环代偿功能较差，大脑易缺氧，易产生一过性的认识混乱而发生意外拔管，尤其是在夜间，心率和呼吸频率降低，肺泡通气不足，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[4]；③心理状态：患者长期依赖管道生存，受病情反复或病痛折磨，造成强烈的精神刺激，易产生焦虑、绝望等情绪，极不配合护理，管道稍有不适即自行拔管。

1.2.1.2 管道因素 ①管道数目：管道数目较多不仅会增加患者痛苦，而且会极大限制活动，使患者长时间处于被迫体位，当患者不能耐受而下意识改变体位时，极易发生不慎拔管；②约束与固定：缺乏有效的肢体约束，患者通过移动身体、摇晃头部、摩擦床沿或挣脱约束带而拔管；固定导管方法不妥，患者面部油渍、汗渍及口腔分泌物使胶布黏性减弱，易发生脱管危险。

1.2.1.3 护士因素 低年资护士管道护理知识和经验缺乏，对潜在的风险预见性不足，技术操作不熟练，在进行护理操作时，未按操作规定妥善固定导管、给患者翻身或搬运患者导致意外拔管；护士缺乏责任心，健康教育不到位，未按规定巡视，疏于观察，发生出血、窒息等意外；未执行无菌操作规程造成交叉感染。

1.2.1.4 家属因素 家属及陪护者缺乏管道护理知识，对留置管道重要性认识不够，在帮助患者翻身、坐起或下床活动时，发生管道意外脱落等安全隐患。还有部分家属对患者双手被约束带固定不理解，难以接受，而擅自解除，使患者发生意外拔管等安全。

1.2.1.5 管理制度因素 各种管理制度不完善或落实不到位，护士工作过程中无章可循，或在交接班、夜班、节假日人员工作安排不合理，或者操作过程中发现异常报告不及时等。

1.2.2 风险因素的防范措施

1.2.2.1 针对管理制度 建立和完善管道护理规章制度，比如《高危导管滑脱预防监控记录单》、《管道护理操作规范流程》、《管道脱落应预案》、《交接班管理制度》、《护理不良事件上报制度》、《管道标示查对制度》等，并将护理不良事件与奖金挂钩。

1.2.2.2 针对护士 加强管道风险意识教育，根据管道风险管理制度制订相应的培训内容，提高护理人员对风险因素的防范意识，使其掌握管道护理不安全因素、防范措施及意外拔管的处理方法。实行弹性排班，保证人员合理配置。对新护士实施“一带一”制度，帮助新护士尽快成长。定期对护士进行操作培训并进行考核，实行奖励机制，提高护士的操作技能，在为留置管道的患者翻身、更换床单、坐起拍背、下床活动时按统一操作规程进行操作。增强护士工作责任心，改善服务态度，对患者服务热情，充分尊重患者，在进行各种操作时，及时履行告知义务，以取得理解和支持。

1.2.2.3 针对患者及家属 及时评估患者的意识状态，对高危患者进行连续动态监测。对神志不清、躁动不安的患者，可遵医嘱使用镇静剂，努力减轻患者的不适感；对意识清醒患者，向家属说明留置导管的必要性、重要性和注意事项及自行拔管的危险性；对高危患者或在意外拔管高峰时期，应增加巡视次数，及时发现并阻止患者拔管行为。访视时多体贴、安慰患者，用鼓励性、安慰性的语言与患者沟通，给予精神支持，消除顾虑和抵触情绪，树立战胜疾病的信心。指导患者及家属如何在翻身、坐起、下床活动时将管道放置于合适位置，防止在活动时管道扭曲、受压、意外脱落。

1.2.2.4 针对管道 管道较多患者，应定时协助其改变体位并给予背部按摩，长时间留置导管患者应尽早将经口插管更换为经鼻插管，努力减轻患者的不适感。根据患者不同的插管方式，选择切实有效的固定、约束方式，采用黏性较好的胶布作交叉固定。对躁动不安的患者约束双上肢并加手套固定，约束带必须用垫布衬托，松紧适宜，避免过紧引起约束部位血液循环障碍[5]。

1.3 效果评价

比较两组患者住院期间意外拔管及感染、出血、窒息等留置管道相关并发症发生情况。在患者出院前采用问卷调查法，评价患者对护理服务的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意，以非常满意和满意计算满意度。由资料收集者发放调查问卷并详细说明，由患者亲自进行填写，问卷当场收回。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者意外拔管及相关并发症发生率比较

观察组意外拔管及相关并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者意外拔管及相关并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者满意度比较

观察组满意度明显高于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。 见表 2。

表2 两组患者满意度比较[n（%）]

3 讨论

护理风险是指在护理过程中不安全因素直接或间接的导致患者受到伤害或死亡的风险。外科留置多管道患者往往病情较重、变化快，护理风险高于普通患者，一旦发生意外拔管，轻者造成并发症而延缓病情恢复和增加患者痛苦，重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐患。因此，在护理过程中如何规避风险，降低意外拔管等安全隐患的发生，不断提高护理质量，已成为护理管理所面临的重要课题[6]。

风险管理是指可能对患者、医务人员等造成伤害的风险因素进行识别、评估并采取正确的方式规避的过程[7]。我院自2009年6月对外科留置多管道患者实施风险管理，对潜在的风险因素进行分析、评估，并结合患者特点制订相应的管理措施规避这些风险。从结果可以看出，观察组意外拔管及相关并发症相比对照组均明显减少（P＜0.05），而满意度则明显升高（P＜0.01）。由此可见，对外科留置多管道患者实施风险管理能够有效减少意外拔管及相关并发症的发生，提高护理质量和患者满意度，值得临床推广应用。

[1]黄双艺，卢桂芳，李春红.重症护理中的常见管道护理[J].中华现代临床护理学杂志，2010，5（2）：81-82.

[2]唐红娟，唐笑青.NICU管道护理风险因素分析与对策[J].护士进修杂志，2010，11（2）：181-182.

[3]陆素平，梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析与护理[J].河北医药，2010，32（8）：1017-1018.

[4]龚兴霞，孙亚超.循证护理在留置多管道老年患者护理中的应用[J].中华保健医学杂志，2009，11（5）：375-376.

[5]陈玉兰，王云彩.老年患者管道护理中常见细节问题及对策[J].中国医学创新，2009，6（10）：95-97.

[6]马继红，刘思文，郭云萍，等.三级甲等医院高危护理风险防范机制的建立与思考[J].临床误诊误治，2011，24（9）：96-97.

[7]余江，徐剑铖，王振维.风险管理理论在医院的应用和发展趋势[J].重庆医学，2010，39（10）：1310-1316.