李 想 徐逸生 黄 磊 陈文治



DHS、PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效比较

李 想 徐逸生 黄 磊 陈文治

（广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院骨科，广州 510120）

比较采用动力髋螺钉（dynamic hip screw DHS）和防旋型股骨近端髓内钉（proximal femoral nailanti-rotation.PFNA）治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效，探讨高龄股骨粗隆间骨折合理的内固定治疗方法。2006年3月至2008年10月，分别采用DHS（DHS组，=42）和PFNA（PFNA组，=59)治疗并随访高龄股骨粗隆间骨折患者。比较2组患者手术情况、术中和术后并发症、疗效及骨折愈合时间。2组间平均手术时间和术中出血量两两比较均有统计学差异（＜0.01）。各组术中、术后并发症发生率有统计学差异（＜0.05），PFNA组术中、术后并发症发生率比DHS组低。DHS组和PFNA组优良率分别为86.44%和90.57%，组间疗效差异无统计学意义（＞0.05）。PFNA组与DHS组骨折愈合时间有统计学差异（＜0.01）。应用DHS和PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折，在疗效方面无明显差异。PFNA内固定平均手术时问最短，术中出血量最少，术中、术后并发症发生率低，骨折愈合时间短。PFNA对骨折端的血循环影响和骨质破坏较小，固定更为牢靠，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的合理手术方法。

高龄；股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；防旋型股骨近端髓内钉

股骨粗隆部骨折是一种常见病、多发病，多见于老年人，其治疗多趋向于内固定治疗。PFNA是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统。我院自2006年3月至2008年10月分别采用DHS内固定治疗42例和PFNA内固定治疗59例老年骨质疏松性股骨粗隆部骨折患者，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 DHS组42例，男16例，女26例；年龄59～92岁，平均68.5岁。受伤原因：交通伤4例，砸伤1例，摔伤37例；左侧14例，右侧28例。骨折按Evans分型：II型。术前合并症：心血管系统疾病24例（主要为冠心病、高血压），脑血管病2例，糖尿病4例，合并其他骨折的2例，所有患者均有不同程度的骨质疏松。

PFNA组59例，男19例，女40例；年龄65～91岁，平均70.4岁。受伤原因：交通伤5例，砸伤0例，摔伤54例；左侧31例，右侧28例。骨折按Evans分型：II型。术前合并症：心血管系统疾病26例（主要为冠心病、高血压），脑血管病5例，糖尿病6例，合并其他骨折的1例，所有患者均有不同程度的骨质疏松。2组患者详见资料见表1。

表1 2组患者情况比较

注：*2组对比，＞0.05，差异无统计学意义

1.2 手术方法 采用气管全麻或腰硬联合麻醉。患者置于骨科牵引手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位。复位后手术，关闭术口前C型臂X线机透视位置良好后，逐层关闭切口。

DHS组：经髋外侧入路，切口长约8～15cm，将股外侧肌分离显露股骨及股骨转子，按操作步骤分别置入DHS螺钉和135度钢板，大、小粗隆粉碎骨块尽可能复位，小粗隆骨块不另行固定。

PFNA组：取股骨大转子上方入路，切口长约3～5cm，在大粗隆顶端偏内侧缘进导针，透视下见位于髓腔并通过骨折端后，可扩大转子入口，后扩髓，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端锁钉，如为稳定型骨折可仅采用动力性固定。

1.3 围手术期处理 所有患者于术前均予以皮肤牵引，排除禁忌症后手术。术前30min使用抗菌素。术后：使用抗生素3～5d，注意预防下肢深静脉血栓形成。术后常规留置引流2～3d，并记录引流量，使用活血中成药（丹参粉针）2周。麻醉过后即可坐起，术后第2d行肌肉主动锻炼及关节活动度功能锻炼，根据患者全身情况，可扶拐下地练习行走，伤肢不负重；2周后，根据骨折类型和复位情况决定伤肢是否部分负重。6～8周后逐渐弃拐行走。

出院后每月复诊1次，X线片见骨痂生长良好，骨折线模糊即可判断为骨折临床愈合。

1.4 数据采集与处理 记录各组病例手术时间，术中出血量，术后引流量，术中、术后并发症，临床愈合时间（X线片示骨折线模糊），术后功能恢复时间（术前、术后1周、术后4周进行随访评分，出院后每月随访1次，术后3月时髋关节功能按Harris评分标准[1]评定，对所有数据应用SPSS10软件进行统计学处理，采用独立样本检验的平均值比较，ɑ值取0.05。

2 结果

见表2。

表2 2组临床疗效比较

注：*2组比较，＞0.05，差异无统计学意义；a 2组比较，＜0.05，差异有统计学意义

DHS组：所有患者获得16～24月随访，平均26周。本组手术时间为60～100min，平均74min，切口长10～15cm，平均12cm，术中出血100～200ml，术后引流出血量80～150ml，总出量平均195ml。骨折临床愈合时间为8～22周，平均10周。其中：泌尿系感染2例、肺部感染1例，股骨颈短缩4例，滑头钉切割1例，髋内翻2例，深静脉血塞1例，无脂肪栓塞、骨折不愈合、旋转畸形等并发症。住院期间无1例死亡。术后3月时，髋关节功能按Harris评分标准[1]评定，平均90分。

PFNA组：所有患者获得18～24个月随访，平均16个月，骨折临床愈合时间为8～22周，平均10周。本组手术时间为46～65min，平均45.7min，切口长3～5cm，平均4cm，术中出血30～100ml，术后引流出血量10～40ml，平均62.2ml。其中：泌尿系感染1例，肺部感染1例，脑梗死1例，股骨颈短缩1例并螺旋刀切割、髋内翻，无脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻、旋转畸形等并发症。住院期间无1例死亡。术后3月时，髋关节功能按Harris评分标准[1]评定，平均93分。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，多伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症[2]。虽然股骨粗隆间骨折容易愈合，但仍不提倡保守治疗，因为至骨折愈合需要卧床很长时间，一些如肺炎等卧床并发症足可以威胁生命。国外文献报道。老年人髋部骨折内固定术后1个月内的死亡率约为2.3%～8%[3-5]，6个月内死亡率约为18%[6]，保守治疗的死亡率与此相当。国内文献报道，高龄患者股骨粗隆问骨折的病死率为15%～20%[7]，主要原因是由于骨折以后长期卧床带来的并发症，卧床而导致内科疾患的加重[8]。所以主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位、牢固的内固定，使患者早日恢复功能。

在本研究中发现，2种手术方法的共同特点是均能取得良好的治疗效果，术中和术后并发症的发生率都较低。它们的差异是：从数据统计可见，PFNA较DHS手术时间短，术中和术后出血量少，并发症少，但两者疗效相当。

DHS系统固定于股骨上端外侧皮质，起到张力带作用，在内侧骨皮质完整的情况下，对骨折端有持续的动态轴向加压，可刺激骨折断面，促进早期愈合。

而PFNA与DHS系统相比具有下列优点：①符合生理负重力线，可负担大部分经过股骨近段特别是内侧的负荷，股骨距区的压应力减少至几乎为零，远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定；凹槽设计，避免了局部应力集中；可早期下地行走。②力臂内移，明显降低了钉棒结合处的张应力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，骨折失去内侧支持也不易发生髋内翻[9]。③螺旋刀既维持有效固定，又减少了局部血液循环破坏，骨质移除较DHS少。在骨质疏松的高龄患者，螺旋刀片牢固的锚合力强，当打入螺旋刀片时不易发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，可较好的防止旋转和对股骨颈的切割。生物力学研究表明，螺片切割股骨头至少需要1000N的应力[10]。④不钻孔，偏心性入钉，股骨头坏死的可能性降低，也同时从理论上减少了螺钉从股骨头切出的机率。⑤手术切口小，手术时间短，出血少，大部分患者不需输血，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。⑥股骨粗隆间骨折手术并发症的概率随骨质疏松程度加重而明显增加。而对于骨疏松症患者，对比2组数据，PFNA组相对DHS组，有一定的优势，其术后出现Cut-out、内翻畸形、股骨颈短缩的机率更低，并有统计学意义[11]。

高龄患者一般都伴有心、肺、内分泌等系统的疾病，因此手术治疗一定要慎重，排除手术禁忌证后方可手术。术后患者尽早坐起，下肢肌肉收缩锻炼，以减少肺炎、深静脉栓塞等并发症的发生。

我们认为PFNA与DHS比较而言，两种适应症相同，同时PFNA更为适应骨质疏松患者。但对于股骨大粗隆粉碎严重的患者，PFNA术前不能较好复位，术中仍需行股骨上部切口，术中出血量与DHS出血量相当，但其由于设计的特点，力学上仍有一定的优势。但如股骨大粗隆粉碎严重不能复位，同时对DHS、PFNA均不是适应症，可考虑行人工股骨置换。PFNA术中创伤少，故术后引流量小，术后第2天负压引流量小于30ml，本组因需计量，故使用负压引流管。但如病者凝血功能正常，可考虑仅以胶片引流。

另外，我们还认为术后尚需根据实际情况，正确指导患者进行功能锻炼是避免发生并发症的关键。对于骨质疏松高龄患者，尤其在术中复位、内固定位置欠佳的不稳定型骨折患者不宜早期负重，待摄X片证实骨折明显愈合后方可开始持拐不完全负重锻炼行走。

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2012-01-18

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.059

1672-2779（2012）-07-0088-03

（本文校对：王治华）