徐 英 李华萍

软产道裂伤是常见的分娩并发症，其中以宫颈裂伤和阴道、会阴裂伤为多见，严重者裂伤可深达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁。它可引起产后出血、产道血肿、产后感染，不仅给产妇带来痛苦，若处理不当甚至可危及生命。现对平湖市第二人民医院2006年3月至2011年3月5年间收治的足月妊娠经阴道分娩发生软产道裂伤病的85例资料进行分析，以探讨其发生的相关原因及预防措施，减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月至2011年3月在平湖市第二人民医院妇产科住院阴道分娩的产妇1365例，发生Ⅱ度及以上的软产道裂伤85例(6.2%)。回顾性分析85例产妇的临床资料，包括产程情况、胎儿大小、新生儿体重、分娩方式、人工干预措施、有无生殖道炎症等相关因素及产后出血、产道血肿、产道损伤感染等并发症。专人负责录入统计。

1.2 诊断标准 阴道及会阴裂伤的诊断标准参照张惜阴主编的《实用妇产科学》[1]及1999年Sultan提出的会阴撕裂四度新分类[2-3]。I度裂伤指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂未达肌层。Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体、筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜。Ⅲ度指裂伤向下扩展，损失已累及肛门括约肌复合体。Ⅲa:<50%肛门外括约肌撕裂；Ⅲb:≥50%肛门外括约肌撕裂；Ⅲc:肛门内括约肌撕裂。Ⅳ度指裂伤累及直肠阴道隔及肛门直肠上皮。

2 结果

2.1 一般资料 本组资料中发生Ⅱ度及以上软产道裂伤产妇共85例，年龄19～43岁，平均29岁；孕周37～42周；经产妇18例(21.2%)，初产妇67例(78.8%)。自然分娩78例(91.8%)，产钳助产3例(3.5%)，臀位助产4例(4.7%)。

2.2 损伤部位及类型 宫颈裂伤19例(22.4%);其中发生于宫颈3点或9点处14例，其他分别发生于1、5、6、7点处各1例，宫颈后唇舌状裂伤1例。阴道壁及会阴Ⅱ度及以上裂伤66例(会阴侧切口延裂16例)，占77.6%；其中阴道壁裂伤≥3cm者24例，会阴Ⅱ度裂伤40例，会阴Ⅲ度裂伤2例，无会阴Ⅳ度裂伤。

2.3 损伤原因

2.3.1 软产道裂伤因素 软产道裂伤可能与产程进展、胎儿大小、分娩情况及孕妇的生殖道炎症有关，分析结果见表1。表1中产程偏长是指第一产程在14～24h及第二产程在1.5～2.0h；产程短是指总产程在2～5h(包括急产及人为因素引起的产程缩短)。由表1可见，软产道裂伤与产程的长短关系最为密切，由此引起的产道裂伤发生率最高，共55例，占64.7%。

表1 85例软产道裂伤原因与发生率

表2 55例的产程与软产道裂伤的关系 [例(%)]

2.3.2 产程与软产道裂伤的关系(表2)由表2可见，第一产程1h～者及第二产程短于1/2h者产道裂伤发生率最高；第一产程8～16h及第二产程1～2h者产道裂伤发生率次之，而没有超过产程警戒线及处理线者产道裂伤发生率最低。

2.3.3 人工干预与软产道裂伤的关系(表3)由表3可见，人工破膜合并使用缩宫素(催产素)不当对阴道壁及会阴裂伤的影响最大，徒手扩张宫颈其宫颈裂伤发生率最高。

表3 人工干预与软产道裂伤的关系 [例(%)]

2.4 软产道裂伤并发症 产后出血11例(12.9%)，阴道壁血肿6例(7.1%)，局部感染4例(4.7%)，开腹缝合止血1例(1.2%)。

3 讨论

3.1 软产道裂伤的原因 通过本组85例阴道分娩软产道损伤的原因分析，可见产程长短、胎儿大小、人工干预、阴道助产、宫颈阴道炎症及助产水平等因素与软产道损伤有关，但主要原因为产程的长短及人工干预。产程偏长常见于初产妇，主要是精神过度紧张、体力消耗、宫缩乏力、胎膜早破、胎儿相对偏大、轻度头盆不称、胎位异常等引起。由于胎头压迫过久或多次阴道检查影响静脉回流致局部淤血，组织水肿而容易发生软产道损伤。而产程偏短或急产常因产道未充分扩张或来不及接产而导致宫颈裂伤和/或阴道、会阴严重裂伤。过早干预(过早用力、过早人工破膜、人工扩张宫颈)的产妇中，软产道裂伤发生率明显升高。这与吴运平[5]的调查结果相一致。如果使用缩宫素不当可导致宫缩过强、过频；或因胎儿宫内窘迫急行阴道助产术，而此时产道尚未充分扩张而引起软产道裂伤。其他如胎儿因素常见为巨大儿，胎位为持续性枕后位或枕横位时胎头径线偏大，过期妊娠者胎头较硬不易变形，通过产道时均易造成软产道损伤。张红艳等[5]报道，胎儿过大造成软产道损伤发生率为11.2%。许雪玲[6]报道，巨大胎儿、枕后位、面先露造成软产道裂伤占4.9%。本组资料中因产前估计巨大儿即适当放宽剖宫产指征，因此软产道裂伤的发生率不高。产钳术、臀位助产牵引过快，牵引方向或方法不当导致产道承受压力过大，而使软产道裂伤发生率较高，并发症较多，但在本院及本地区此类病例大部分被剖宫产所替代，因此所占比例不高。现阶段一个不容忽视的因素为生殖道感染，因慢性炎症的长期刺激，组织脆、弹性差、胎头下降压迫及检查操作刺激，局部组织容易红肿、充血、糜烂裂伤，极易发生软产道的损伤。有宫颈手术史的孕妇因瘢痕弹性差，不易扩张而易造成宫颈裂伤在本组资料中也占有一定比例。其他如助产人员未能耐心、严密观察产程进展，助产手法不当亦是原因之一。

3.2 软产道裂伤的处理 ①阴道上段深部裂伤。因此部血管丛丰富，局部出血多速度快，视野小，暴露较困难，裂伤不易发现，缝合难度也明显增加；有效缝合止血最为关键，缝合一定要超过裂伤顶端，活动性出渗血处结扎或缝扎止血，若为弥漫出血，逐层缝合不留死腔则有助于止血。②宫颈裂伤。若发现撕伤较深、出血速度快，难以暴露损伤顶端，可能已伤及子宫下段，应果断行开腹手术。③对产道裂伤严重，出血延伸至阔韧带、后腹膜或形成血肿，宜立即开腹手术。④会阴Ⅱ度及以上较严重裂伤，应注意缝合技巧恢复局部解剖关系，注意严格消毒，术中无菌操作，术后应用抗生素。

3.3 软产道裂伤干预措施

3.3.1 产前措施 加强产前健康及分娩常识宣传工作，把心理咨询、疏导及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁的不良心理，以最佳的心理状态待产，使分娩自然正常健康地完成，积极治疗生殖道炎症。

3.3.2 产时措施 一是要重视产程进展，及时采取措施，避免产妇疲劳过度、粗暴扩张宫颈及过多阴道检查。严格掌握缩宫素的应用指征及正确使用方法，避免宫缩过强、过频。二是正确处理第二产程，指导产妇正确使用腹压，杜绝胎儿娩出时不恰当的腹部加压及防止胎儿过快、过猛娩出。三是助产人员应提高助产技术，正确保护会阴。四是若发现会阴侧切口向纵深撕裂较明显，缝合较困难，缝合时间长，在缝合过程中伤口持续少量出渗血易被淡化，在不知不觉中已大量出血，易于疏漏，需高度警觉，分娩缝合结束后一定及时准确评估出血量。

3.3.3 产后措施 若发现外出血量与血流动力学改变不符，生命体征恶化，应注意是否有血肿形成或内出血发生，仔细检查软产道、肛诊及双合诊，进行B超检查，尽快找出病因，以减少和避免并发症的发生。

[1]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2003:448-453.

[2]Sultan AH.Obstetric perineal injury and anal incontinence[J].Clin Risk，1999，5:193-196.

[3]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery[M].Guideline No 29. London:RCOG，2001:320.

[4]吴运平.影响软产道损伤的多因素Logistic回归分析[J].数理医药学杂志，1999，12(2):168.

[5]张红艳，时轶琴.经产妇分娩巨大胎儿518例临床分析[J].中国现代医生，2010，48(2):45-60.

[6]许雪玲.会阴裂伤243例临床分析[J].洛阳医专学报，2002，20(4):313-314.