傅鸿翔

（浙江省人力资源和社会保障厅 杭州 310025）

当前，社会保险制度已经从外延式拓展进入内涵性提升阶段。在筹资资源有限的前提下，通过社会保险基金购买医疗服务给予参保人补偿的购买策略，将会对保障效率及健康产出影响巨大。我国需要对医疗服务购买环境及其手段进行细致的国际比较，在深化医改中，寻找健康促进、预防、治疗和康复的最佳组合。在基金购买层面，迫切需要形成适合我国国情的购买策略，统筹基金支付力量、保障项目和各项购买措施，以实现更加主动的战略购买。

1 医疗服务购买策略的全局性影响

医疗服务属于弹性服务，不同的卫生体系安排、保障制度设计，都会影响医疗卫生资源的利用效率，产生购买成本的差异，进而影响基金保障绩效。医疗服务购买策略甚至可以影响整个医疗保障体系。

1.1 医疗服务的弹性

由于区域卫生政策和医疗服务购买策略间的差异，参保人在医疗服务利用的价值取向上也会出现差异，这种差异可能影响参保人的医疗费用。从2011年杭州、宝鸡两市住院率情况看（见表1），由于杭州的卫生筹资水平较高，对门诊的保障力度较大，社区卫生服务投入较大，因而门诊服务利用率非常高，住院率相对较低，而宝鸡市却恰恰相反。这点在两城市未成年人住院率上的表现更为突出。

据媒体报道，同在沈阳某三甲医院治疗肺炎，居民平均每次住院费用7173元，而职工平均每次住院费用14425元，相差7000多元，反映了同一医疗机构相同疾病在不同人群的医疗服务弹性。同时，医疗费用弹性还可以表现为同一疾病在不同医院治疗的差异和不同地区之间的差异。

WHO承认，卫生系统存在着大量的资金浪费，估计由于效率低下而被浪费的卫生费用占卫生总费用的20%～40%。普华永道卫生研究机构发布的一项研究报告认为，美国每年在卫生方面投入超过2 万亿美元，其中一半以上都被浪费了；汤森路透的研究报告显示，美国医疗保健体系每年都要浪费6000亿到8500亿美元。

1.2 购买策略的全局影响

在医疗卫生领域，健康产出指标受社会稳定、经济发展和人民生活水平等因素的影响较大，因此选择在经济社会发展情况相近国家予以横向比较，可以较好反映医疗卫生体系的产出情况，进而折射出不同国家医疗保障筹资和卫生政策绩效。部分发达国家人均医疗投入和健康产出对比见表2。

由表2可知，美国是全球人均医疗费用最高的国家，由此带来的巨额筹资甚至影响了实体经济运行。2009年度美国人均医疗费用支出是日本的2.8倍，但宏观健康产出指标，如5岁以下儿童死亡率和平均期望寿命却均不及日本。这种投入和产出之间的悖论，有助于我们深刻理解奥巴马政府把美国医疗改革聚焦于全民医保、付账体系，强调通过成本—效用、效果医学评估和增加预防投入等手段改善医疗服务购买策略，提高购买绩效。由此可见，医疗服务购买策略具有全局性影响。

表1 2011年度杭州市、宝鸡市参保人住院率比较（%）

表2 2009年度部分发达国家医疗投入与健康指标对比

2 主动的战略性购买

世界卫生组织在2010年报告中提出：通过对国民健康需求及其各国间差异的审查，采取更加主动的战略性购买策略，可以有效提高购买的质量和效率。研究表明，医疗服务购买策略的重点在于战略性和主动性两个方面。

2.1 战略性购买策略的提出

由于疾病的不可预测及其对个体的风险巨大，各国普遍建立社会保险或国家医疗服务制度以均衡个体风险，医疗服务购买也就从个体行为转变为国家或社会行为。依据国家经济发展水平及筹资能力，世界各国都在寻找健康促进、预防、治疗和康复的最佳组合，形成战略性购买策略。

社会保险作为医疗服务的主要购买方，在建立初期，主要采用面向满足国民医疗需求的宽容购买策略，对医疗服务行为控制极少。随着上世纪70—80年代经济衰退及保险制度逐步成熟，巨大的健康保障财政压力促使国际社会重新考量医疗服务购买策略，以期提高购买绩效。社会保险基金从表面上的通过购买医疗服务实现参保人健康修复所需，转向投资于参保人健康，以期获得较高健康产出。

立足本国可以利用的现实资源以及与经济社会发展相适应的国家健康目标，合理分配筹资资源和卫生投入，需要转变基金购买行为和购买方式，即从简单追求价格和成本控制转向提高健康产出和医疗服务绩效。为解决这一问题，国家需要均衡健康保障资金力量配置，建立体系性的购买策略。由此，战略性购买策略的命题浮出水面。

2.2 更加主动的战略性购买策略

依照传统做法，卫生服务提供者按照其所提供的服务，由社会保险基金按服务量以及基金预算给予补偿。政府根据上一年预算，通过相关部门为公共卫生、预防免疫和医疗机构建设等项目实施单位拨付预算，这种做法称为被动购买。被动购买往往导致基金效率低下，浪费严重。而更加主动的购买则要求通过审查国民健康需求及各国间的差异，采取合适的购买策略和措施，提高购买的质量和效率。从整个社会保障体系的运营看，被动购买和主动购买不是一个简单的选择问题。

首先，主动战略购买要求明晰购买目标、甄别购买环境。各国经济社会发展水平和发展阶段不同，健康保障目标及承受能力也各不相同。以购买目标为导向，国家需要仔细考察医疗服务的购买环境及其国际差异，筛选可以有效应用的购买措施，并建立相应的质量和效率标准，而不是照搬照抄国际经验，未加甄别的盲目应用。

其次，主动战略购买强调系统安排购买框架和实施步骤。更加主动战略购买要求有预见性地构建面向长远的购买策略框架。国家需要统筹各项基金、保障项目支付力量，形成协调一致的医疗服务购买导向。

再次，主动战略购买追求基于绩效的长效激励机制。从医疗服务弹性及其高度专业垄断特性考虑，基金的主动性购买需要从对医疗服务供方的绩效激励入手。支付制度是社会保险主动战略购买策略的主体。主动购买模式下，支付制度设计需具有系统性、整体性，并以有效的健康产出为核心价值观。财务激励还应考虑对医务人员的行为激励，包括薪酬制度等，以提高激励效率。

3 基金购买策略的几点建议

统筹就是力量，从更加主动的战略性购买策略出发，就当前及下一个阶段的医疗服务购买策略提出如下建议：

3.1 统筹医疗服务购买力量

统筹当下社会保险的筹资资源，实现医疗服务购买力量的集约化，有利于实现更加主动的战略性目标。从我国社会保险制度现状出发，在人人享有基本社会保障的基础上，可以采取以下几个优化途径：一是统筹城乡医疗保险基金资源，加快医疗保险城乡统筹步伐，实现城乡统一的购买策略。二是重构险种功能。在现行五大社会保险中，将工伤、生育保险中医疗服务购买统一纳入医疗服务购买策略体系，实行统一的支付管理。三是优化区域配置。在考量现有统筹层次和最优管理效率的基础上，同步安排医疗、工伤、生育保险的合理统筹层次，提高管理效率；实行全国统一的基本购买策略，将转出统筹区域以外的医疗费用，纳入就医地医疗服务购买管理，实现支付策略的统筹协调。

3.2 统筹医疗保障项目

在利益诉求高度多样化的医疗保障领域，被社会伦理不断质疑的被动性购买策略，越来越多的将道德风险和财务风险结聚于制度之上。因此，有必要统筹保障项目安排，通过一些风险平衡体系来避免风险积聚产生的负面影响：一是划定基本医保和商业补充医保的界限，明确基本医保和商业保险的支付顺序，促进不同医疗服务购买主体间的协调配合。二是平衡基金资源在门诊医疗和住院间的分配，以最佳的健康产出为目标，建立普遍、可及、合理的门诊保障制度。三是充分利用个人账户资源，提高健康水平、降低门诊统筹基金风险。

3.3 统筹医疗服务购买措施

用于战略购买的各种措施和方法应当是有系统安排、有步骤推出，循序渐进，而不是将所有可用的方法措施在短期内集中推行。统筹购买措施旨在激励医疗服务供方提高服务绩效：一是财务激励。医疗支付制度的改进有利于形成良好的财务激励机制，通过对医疗机构成本控制和提供有效服务的激励，促进医疗机构改变现有发展模式，实行与买方购买健康相一致的管理行为，形成管理合力。二是管理激励。医疗服务协议管理和谈判机制通过供需双方相互协商一致的管理方法和成本控制导向，可以弥补政策管理适应性不足的问题，形成共同的管理行为准则，促进医疗服务供方主动管理。三是薪酬激励。我国在实行卫生系统绩效工资过程中，应积极鼓励支付制度财务激励机制向医务人员薪酬激励的传导，形成对医生行为的有效绩效评估和薪酬挂钩的分配制度，引入按质论酬、DRG等绩效评估工具，促进规范医疗服务成为医生自觉行为。

[1]A Better Future for All Sustainability and Equity:Human Development Report 2011[R].The UnitedNations Development Programme (UNDP),2011.

[2]李小杏,顾小夏.沈阳公布25种疾病住院费用[N].时代商报,2012-04-17.

[3]世界卫生组织.卫生系统筹资:实现全民覆盖的道路[R].世界卫生组织,2010.