陈为中

（浙江省杭州市桐庐县第一人民医院急诊室，浙江桐庐 311500）

·论 著·

3种不同术式治疗老年股骨颈骨折的疗效比较研究

陈为中

（浙江省杭州市桐庐县第一人民医院急诊室，浙江桐庐 311500）

目的观察对比不同术式治疗老年股骨颈骨折的临床疗效，探讨老年人股骨颈骨折的最优治疗方案。方法回顾性研究120例分别采用不同手术方式治疗的老年股骨颈骨折患者的临床资料，根据术式不同分为空心加压螺钉内固定术组、人工股骨头置换术组和全髋关节置换术组，每组40例，对比观察各种术式的疗效和术后并发症。结果①120例患者中，GardenⅠ型和Ⅱ型患者39例、GardenⅢ患者1例选择空心加压螺钉内固定术；GardenⅠ型和Ⅱ型患者12例、GardenⅢ和Ⅳ型患者28例选择人工股骨头置换术；GardenⅡ型患者1例、GardenⅢ和Ⅳ型患者39例选择全髋关节置换术。②空心加压螺钉内固定术组较人工股骨头置换术组和全髋关节置换术组手术时间与住院时间短，失血量少，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工股骨头置换术组与全髋关节置换术组手术时间、住院时间及失血量差异无统计学意义（P＞0.05）。③空心加压螺钉内固定术组褥疮、肺部感染以及股骨头坏死等其他并发症的发生率和再次手术率明显高于人工股骨头置换组和全关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工股骨头置换组和全髋关节置换组在术后并发症和再次手术率方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。④3组患者在术后1年髋关节功能评分，全髋关节置换术组最高为77.5%，空心加压螺钉内固定术组次之为67.5%，人工股骨头置换术组最低为47.5%，3组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在老年股骨颈骨折的治疗中，应根据骨折分型选择不同的手术方式，不同术式的疗效不同。

股骨颈骨折；外科手术；治疗结果

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是老年人常见的骨折类型之一。老年人发生股骨颈骨折一是由于骨强度及骨密度下降，二是由于老年人髋周肌群退变，遇到外力损伤时不能有效地缓冲［1］。股骨颈骨折一般以手术治疗为主，但术式多样，尚无统一共识［2］。我们回顾性研究了2009年1月—2010年6月120例行不同手术方式治疗的股骨颈骨折患者术后疗效以及并发症情况，总结了治疗体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选取2009年1月—2010年1月我院行不同手术方式治疗的老年股骨颈骨折患者120例，根据行术式不同分为空心加压螺钉内固定术组、人工股骨头置换术组和全髋关节置换术组，每组40例。空心加压螺钉内固定术组男性23例，女性17例，年龄62～72岁，平均（68.2±1.8）岁；致伤原因为滑倒摔伤29例，车祸意外伤3例，高处坠落伤7例，其他1例。人工股骨头置换术组男性27例，女性13例，年龄63～76岁，平均（67.4±2.1）岁；致伤原因为滑倒摔伤31例，车祸意外伤4例，高处坠落伤2例，其他3例。全髋关节置换术组男性26例，女性14例，年龄64～72岁，平均（66.4±1.1）岁；致伤原因为滑倒摔伤29例，车祸意外伤5例，高处坠落伤4例，其他2例。3组患者在性别、年龄、致伤原因等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 空心加压螺钉内固定术：患者入院后常规检查，伤情稳定肿胀消退后在床旁摄X线片监视下、硬膜外或蛛网膜下腔麻醉下行复位术，力求达到解剖复位。成功复位后，人工维持牵引，常规消毒铺巾。在C型臂X线机透视下，先用“品”字形的三点定位装置设置螺钉置入点和置入角度，之后按设置好的位置分别钻入3枚导针，C型臂X线机透视显示导针位置满意后，去除定位装置。沿导针的位置，在大腿外侧皮肤做相应3个长约1cm纵行切口锐性分离至骨质。测量所需空心加压螺钉的长度，用中空钻头沿预先设置好的导针位置拧入空心加压螺钉固定。手术结束缝合皮肤。术后将患肢置外展位，常规抗感染等综合治疗。1.5个月后开始低重量开始逐渐增量的负重锻炼，3个月后可考虑完全负重锻炼，定期复查。

1.2.2 人工股骨头置换术：患者入院后常规检查，术前1d预防性应用抗生素。在硬膜外麻醉下，采用前侧方手术入路，逐层分离切暴露关节囊，切开关节囊，暴露股骨头及股骨颈。探查股骨颈骨折处，显露骨折断端，分离取出股骨头，测量直径，选择合适的人工股骨头假体，保持俯倾40°及前倾20°置入人工股骨头，放置引流管，逐层缝合，术后给予抗感染等综合治疗。拆线后逐渐行走锻炼，定期复查。

1.2.3 全髋关节置换术：患者入院后常规检查，术前1d预防性应用抗生素。在硬膜外麻醉下，采用前侧方手术入路，逐层分离切暴露关节囊，切除关节囊和滑膜，选择并植入合适的人工髋关节，使人工髋臼保持在外倾45°及前倾10°～15°。放置引流管，逐层缝合，术后给予抗感染等综合治疗。拆线后逐渐行走锻炼，定期复查。

1.3 观察指标：对比分析3种术式手术时间、出血量、住院时间、髋关节功能评分、再次手术率及术后并发症发生率等。Harris髋关节功能评分标准［3］如下。优，患肢屈曲超过90°，患肢无短缩，髋关节无疼痛，X线摄片显示骨折愈合，无股骨头坏死征象，人工股骨头无下沉或移位等改变；良，患肢屈曲70°～90°，患肢短缩＜1.5cm，髋关节偶有疼痛，X线摄片显示骨折愈合，无股骨头坏死征象，人工股骨头无移位等改变；可，患肢屈曲45°～75°，患肢短缩1.5～3.0cm，髋关节经常性疼痛，X线摄片显示骨折愈合，股骨头无坏死，但有创伤性关节炎改变，人工股骨头无移位等改变；差，患肢屈曲＜45°，患肢短缩超过3cm，骸关节疼痛较严重，X线摄片显示骨折不愈合，股骨头坏死，人工股骨头移位。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，分别采用方差分析和q检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Garden骨折类型与手术方式的选择：120例患者中，GardenⅠ型和Ⅱ型患者39例、GardenⅢ患者1例选择空心加压螺钉内固定术；GardenⅠ型和Ⅱ型患者12例、GardenⅢ和Ⅳ型患者28例选择人工股骨头置换；GardenⅡ型患者1例、GardenⅢ和Ⅳ型患者39例选择全髋关节置换术。

2.2 3组患者手术时间、失血量、住院时间比较：空心加压螺钉内固定术组患者较人工股骨头置换术组和全髋关节置换术组手术时间与住院时间较短，失血量较少，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工股骨头置换术组与全髋关节置换术组手术时间、住院时间及失血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者手术时间、失血量、住院时间比较（n=40，±s）

表1 3组患者手术时间、失血量、住院时间比较（n=40，±s）

*P＜0.05与空加压螺钉内固定术组比较（q检验）

组别 手术时间（t/min）失血量（V/mL）住院时间（t/d）空心加压螺钉内固定术组40.3±5.6 100.2±20.3 14.2±2.0人工股骨头置换术组 80.5±7.8* 352.8±25.7* 22.4±1.8*全髋关节置换术组 100.4±5.9* 386.4±30.4* 27.6±2.3*

2.3 3组患者术后并发症及再次手术率比较：空心加压螺钉内固定术组患者褥疮、肺部感染、股骨头坏死以及其他并发症的发生率明显高于人工股骨头置换组和全关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工股骨头置换组与全关节置换组在术后并发症方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。空心加压螺钉内固定术组再次手术率高于人工股骨头置换组和全关节置换组，差异有统计学意义（P＜0.05）；人工股骨头置换组与全关节置换组在再次手术率方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者术后并发症及再次手术率比较（n=40，例数，%）

2.4 3组患者术后1年髋关节功能评分比较：3组患者术后1年髋关节功能评分，全髋关节置换术组最高为77.5%，空心加压螺钉内固定术组次之为67.5%，人工股骨头置换术组最低为47.5%，3组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者术后1年髋关节功能评分比较（n=40，例数）

3 讨 论

股骨颈骨折的分类方式很多，常用的Garden分类法依错位程度将股骨颈骨折分为4类：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。一般治疗方法有内外固定和假体置换术。手术方式的选择一直是骨科医师研究探索的热点［2］。

股骨颈骨折术式选择首先要考虑股骨头的血供。股骨头的血供由小凹动脉、股骨干滋养动脉升支、旋股内侧和外侧动脉供应，而旋股内侧动脉的前外侧分支供应股骨头将近4/5的血供。所以，一旦骨折影响到旋股内侧动脉的前外侧分支，很容易发生股骨头缺血坏死［4］。本研究对GardenⅠ型或Ⅱ型患者多采用早期复位空心加压螺钉内固定术，早期复位可以缩短骨折对血管的压迫时间，有利于保证对股骨头的血供，尽可能恢复髋关节功能。有研究［5］表明，移位性股骨颈关节囊内骨折早期复位内固定者，股骨头缺血性坏死的发生率可低至11%。空心加压螺钉内固定术手术时间和住院时间相对较短，创伤较小，恢复快，可减轻患者经济负担，而且对股骨头的血运有较好的保护，术后1年髋关节功能恢复好。本研究结果显示，空心加压螺钉内固定术组Harris评分优良率较全髋关节置换术组偏低，究其原因可能是术后股骨头缺血坏死、骨折不愈合等并发症发生率较高引起。空心加压螺钉对年轻患者可以起到加压作用，但对老年患者骨质疏松，空心加压螺钉一般很难起到加压作用。所以对于GardenⅢ型或Ⅳ型患者多采用人工股骨头置换或者全髋关节置换术。随着人工假体技术的发展，人工股骨头置换术和全髋关节置换术逐渐成熟［6］。本研究结果表明，2组人工关节置换术组手术创伤大，但术后髋关节功能恢复好，远期并发症发生率较低，再次手术几率降低。同时人工关节置换术也避免了空心加压螺钉内固定术带来的股骨头缺血性坏死、骨折不愈合、再次移位等并发症。

有研究［7］报道，人工股骨头置换术与人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折在近期功能上没有差别。本研究结果显示，全髋关节置换术与人工股骨头置换术比较，手术时间和住院时间、术中出血量、术后发症和再次手术几率差异均无统计学意义。与相关报道一致［8］。本研究术后1年髋关节功能评分比较，全髋关节置换术组的优良率高于人工股骨头置换术组。全髋关节置换术以往多用于内固定术或人工股骨头置换术失败后的弥补挽救措施。全髋关节置换术可避免内固定术所引发的术后并发症，不存在人工股骨头置换术后由于髋臼磨损所带来的疼痛，也不存在因人工股骨头内陷而再次手术等现象，但仍然存在感染、假体松动等问题［9］。

综上所述，GardenⅠ型或Ⅱ型老年患者应首选空心加压螺钉内固定术，如果手术失败，可再进行人工假体置换术。而对于GardenⅢ型或Ⅳ型老年患者应该首选人工假体置换术。对于3种手术方式术后病死率、长期并发症等方面的比较，仍需要加大样本量和长期随访。

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（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2012）09-1064-03

2011-12-28；

2012-03-07

陈为中（1976-），男，安徽怀宁人，浙江省杭州市桐庐县第一人民医院主治医师，医学学士，从事急诊科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.028