孙艳菊等

[摘要] 目的 分析糠酸莫米松联合抗组胺药物治疗NAR的疗效。 方法 选择本院收治的NAR患者34例，应用糠酸莫米松联合抗组胺药物治疗。分别对患者治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月的临床症状进行评估。 结果 患者治疗前主要症状的评分为（2.71±0.53）分，治疗后1个月为（1.81±0.53）分，治疗后3个月为（0.89±0.43）分；对患者治疗前后分类症状语言评价量表评分比较，9个症状评分均呈下降趋势，差异有统计学意义（P < 0.05）；在治疗过程中头痛发生率为3.0%（1/33），鼻腔干燥发生率为3.0%（1/33）。 结论 糠酸莫米松联合抗组胺药物可以有效改善NAR患者的临床症状。

[关键词] 非变应性鼻炎；糠酸莫米松；抗组胺药物

[中图分类号] R765.21[文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）24—0072—03

非变应性鼻炎（non—allergic rhinitis，NAR）是一组鼻部炎症性疾病，为无变态反应原因的慢性鼻炎，其定义为：临床表现（清水样涕、喷嚏、鼻腔黏膜水肿、鼻塞）与变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）相同，不伴有鼻窦鼻腔的病理性及解剖改变，同时排除特异性变态反应因素的1类鼻腔炎性疾病[1，2]。其患病率在10%左右[3，4]，诊断主要依靠体征病史和变应原皮试阴性的排除性实验检测方法[5]，由于目前NAR的病因机制尚未明确，缺乏统一的临床治疗方案，因此治疗较为困难。抗组胺药物、鼻内糖皮质药物是治疗NAR的常用药物。Greiner AN等[6]研究发现，氟替卡松与抗组胺药物联用效果优于单独应用糖皮质激素。因此，本研究考虑联合应用糠酸莫米松和抗组胺药物，期望获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1～12月在我院就诊的NAR患者34例。其中男19例，女15例。年龄14～67岁，平均（32.3±16.7）岁。病程0.5～5年，中位病程2.5年。

1.2 纳入与排除标准

根据参考文献[1]制订纳入及排除标准。纳入标准：遇到异味、温度变化、灰尘刺激易发喷嚏、持续性或间歇性鼻塞、病史≥3个月为主要症状，同时具有下述症状≥两项者方可入选：①鼻塞导致的嗅觉减退；②向前向后流鼻涕；③因鼻塞导致的学习和（或）工作能力下降；④鼻塞导致的记忆力减退和（或）注意力难以集中；⑤鼻塞有关的全身疲劳感；⑥因鼻塞及相关症状导致的情绪低落；⑦鼻塞导致的睡眠质量下降；⑧鼻塞导致的头痛头昏。排除标准：凡具有下述症状之一者不能入选：①受试者具有显著的免疫、呼吸、血管、神经、消化或代谢系统的疾病；②受试者近1个月内参加过其他临床药物研究；③受试者近1个月内通过口腔、鼻腔或者其他全身途径，接受过白三烯受体抑制剂、糖皮质激素、茶碱类药物、抗组胺药物或减充血剂治疗；④孕期、哺乳期妇女；⑤对糠酸莫米松或其制剂成分过敏者；⑥根据鼻内镜检查和病史询问，提示患者有结构性鼻炎、感染性鼻炎、急慢性鼻窦炎、鼻息肉、萎缩性鼻炎或鼻部占位性病变；⑦既往有湿疹、哮喘、变应性鼻炎的症状、体征与病史。

1.3 治疗方法

根据NAR的基本疗程要求和糖皮质激素长期使用的安全时间界限[7]，确定治疗时间为3个月。患者晨起，鼻腔分泌物清理后，面部向下，应用糠酸莫米松鼻喷剂（比利时先灵葆雅公司，H20090192），喷头稍向外或向上，1次/d，50 μg/喷，每侧鼻孔2喷。睡前口服抗组胺药物氯雷他定片（河南九势制药有限公司，H20050009），10 mg/d。治疗期间不应用其他NAR的治疗药物。

1.4 评价指标

1.4.1 症状的主要评价指标本研究以总症状评分作为临床结局评价的主要指标。由于NAR的主要临床症状是鼻塞，因此以鼻塞为核心症状，采用4分制设计：①鼻塞症状非常显著，患者难以忍受，日常工作、睡眠、学习、情绪等生活状况受到严重影响，持续性（很少有鼻通气时间），要求治疗的愿望非常强烈（计为4分）；②鼻塞持续时间长（每天鼻塞时间>通气时间），症状显著，生活状况受到严重影响，不进行药物治疗较难忍受或不能缓解症状（计为3分）；③间歇性交替性鼻塞，生活状况受到一定程度影响，患者有治疗要求，但不使用药物治疗也能忍受（计为2分）；④间歇性交替性鼻塞及嗅觉减退、鼻涕增多、头痛头昏等由鼻塞导致的相关症状表现轻微，患者容易耐受，对生活状况影响轻微，极少有治疗要求（计为1分）；⑤无任何临床症状（计为0分）。

1.4.2 症状的次要评价指标分类症状采用语言评价量表（verbal rating scale VRS）[8]进行评价，即将疼痛简单地用“无痛”0分、“轻微轻痛”1分、“中度痛”2分、“重度痛”3分和“极重疼痛（不可忍受的痛）”4分表示，见表2。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0进行统计分析，计量资料采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验；计数资料采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 主要症状评价

本研究34位患者中，失访1例，失访率2.9%，另有1例患者治疗1个月后因头痛而退出研究，最终纳入疗效分析的研究对象共32例。患者治疗前评分为（2.71±0.53）分，治疗后1个月为（1.81±0.53）分，治疗后3个月为（0.89±0.43）分。3次评分呈逐次下降趋势。治疗后1、3个月的评分下降率、评分零分率比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 次要症状评价

对患者治疗前后分类症状语言评价量表评分比较，9个症状评分均呈下降趋势，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 不良反应

33例患者在治疗过程中共发生不良反应2例，发生率6.1%。头痛发生率3.0%（1/33），鼻腔干燥发生率3.0%（1/33）。

3 讨论

AR、NAR均表现为鼻腔黏膜高反应性，其体征和临床症状几乎完全相同，难以鉴别。目前临床对NAR缺乏客观的诊断标准，主要采用排除性诊断方法，在变应原检测阳性，并除外其他原因后才诊断为NAR。NAR的主要症状以鼻涕、喷嚏为主，同时因为鼻腔的解剖结构与下呼吸道相近，造成下呼吸道的改变。临床表现为喘息、咳嗽、胸闷等下呼吸道症状。Rondon C等[9]报道接近2/3的NAR患者可在动物毛发、尘螨、花草等鼻腔变应原的激发下出现阳性反应，从而推测在部分NAR患者中存在鼻部黏膜的局部变态反应。本研究中NAR患者对糠酸莫米松和抗组胺药物的反应良好这一事实，也显示NAR患者的鼻腔局部可能存在变态反应或其他免疫机制。患者在治疗3个月后与鼻塞有关的症状均明显改善，且治疗3个月时的改善程度要优于治疗1个月时，提示对NAR进行长期治疗的临床必要性。

嗜酸粒细胞是介导NAR炎性反应的主要机制[10—12]。以鼻腔黏膜高倍镜检中每个视野能否见到5～25个嗜酸粒细胞为标准，将NAR分为血管运动性鼻炎（vasomotor rhinitis，VMR）和NAR伴嗜酸粒细胞增多症（non—allergic rhinitis eosinophilia syndrome，NARES）[13]。显而易见的是鼻用糖皮质激素对嗜酸粒细胞超过20%的NARES患者的治疗价值，糖皮质激素可以通过基因转录调控炎性介质和炎性细胞活性，缓解症状。Wanner A等[14]研究发现，鼻用糖皮质激素可以通过提高肾上腺素—α受体去甲肾上腺素浓度、抑制气道血管平滑肌细胞单胺转运蛋白、降低气道血流、收缩血管平滑肌等非基因途径实现炎性反应调控作用，从而实现较快缓解鼻塞等症状的临床治疗目的。

临床应用糠酸莫米松治疗变应性鼻炎已有十余年，Penagos M等[15]通过对16项研究的2 998例变应性鼻炎患者的Meta分析显示，糠酸莫米松的不良反应发生率近似于安慰剂。本研究应用糠酸莫米松联合抗组胺药物治疗过程中未出现严重的不良反应，仅6.1%的患者出现头痛和鼻腔干燥。

本研究中93.8%（30/32）的患者在治疗1年后接触诱发因素后再次复发NAR。由于NAR发病与否与诱发因素密切相关，因而未来的NAR治疗方案应具备机动性、个体化的特点，同时避免接触诱发因素。目前临床常见的抗组胺药物以组胺受体1为主要靶向，对参与神经反射的组胺受体3无作用，可能因此在以神经反射为主的NAR亚型中，无法获得满意的临床疗效。此外，针对患者的健康教育亦是不可忽视的临床因素之一。本研究中2例观察组患者、3例对照组患者对激素治疗的不良反应出现恐惧心理，治疗依从性不好。因此，在临床工作中还应对患者及其家属进行适宜的健康教育，以提高治疗依从性。

[参考文献]

[1]Bachert C. Persistent rhinitis—allergic or nonallergic[J]. Allergy，2004，59 （Suppl 76）：11—15.

[2]殷明德. 非变应性鼻炎[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25（11）：481.

[3]Bachert C，van Cauwenberge P，Olbrecht J，et al. Prevalence， classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium[J]. Allergy，2006，61（6）：693—698.

[4]Settipane RA，Charnock DR. Epidemiology of rhinitis：allergic and nonallergic[J]. Clin Allergy Immunol，2007，19：23—34.

[5]Rondon C，Dona I，Torres MJ，et al. Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis[J].J Allergy Clin Immunol，2009，123（5）：1098—1102.

[6]Greiner AN，Meltzer EO. Pharmacologic rationale for treating allergic and nonallergic rhinitis[J]. J Allergy Clin Immunol，2006，118（5）：985—998.

[7]Bruni FM，De Luca G，Venturoli V，et al. Intranasal corticosteroids and adrenal suppression[J]. Neuroimmunomodulation，2009，16（5）：353—362.

[8]吕晨，邹建玲，沈淑华，等. 视觉模拟量表和语言评价量表用于术后疼痛评估的比较[J]. 全科医学临床与教育，2004，2（4）：214—215，219.

[9]Rondon C，Romero JJ，Lopez S，et al. Local IgE production and positive nasal provocation test in patients with persistent nonallergic rhinitis[J]. J Allergy Clin Immunol，2007，119（4）：899—905.

[10]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组. 非变应性鼻炎诊断和治疗专家论坛[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（12）：972—975.

[11]张罗，韩德民. 非变应性鼻炎诊断和治疗概述[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（12）：976—981.

[12]Ellis AK，Keith PK. Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome[J]. Curr Allergy Asthma Rep，2006，6（3）：215—220.

[13]Scadding GK. Non—allergic rhinitis：diagnosis and management[J]. Curr Opin Allergy Clin Immunol，2001，1（1）：15—20.

[14]Wanner A，Horvath G，Brieva JL，et al. Nongenomic actions of glucocorticosteroids on the airway vasculature in asthma[J]. Proc Am Thorac Soc，2004，1（3）：235—238.

[15]Penagos M，Compalati E，Tarantini F，et al. Efficacy of mometasone furoate nasal spray in the treatment of allergic rhinitis. Meta—analysis of randomized，double—blind，placebo—controlled，clinical trials[J]. Allergy，2008，63（10）：1280—1291.

（收稿日期：2012—04—12）