吴泉 李青

中风后抑郁症是指中风后发生的以情绪低落、兴趣减退为主要临床表现的病症，是脑血管病常见并发症之一。本病是建立在中风的病机基础之上，既具备中风的临床特点，又有抑郁表现的特殊性。其临床表现复杂多样，病位涉及多个脏腑，加之患者情志不遂等因素的影响，临床上辨证亦相对复杂。笔者对中风后抑郁的发病机制和病理变化进行分析探讨如下。

1 情志内伤是主要病因

1.1 情志不遂 《内经》认为七情五志的太过或不及可直接地影响脏腑功能的运转和气血津液的输化，甚则气机郁滞，产生病证。如《灵枢?百病始生》篇曰：“忧思伤心，忿怒伤肝”，反之脏腑功能的正常与否，以及气血津液的充盈与衰微亦可影响情志的表达。如《素问?四时刺逆从论》曰：“血气内却，令人善恐……血气上逆，令人善怒”。这充分说明情志不遂导致气郁在郁病中的发病地位。

中风病肢体功能恢复的漫长和不确定性，肢体疼痛及障碍所带来的躯体痛苦，均可使患者产生忧愁悲观、烦躁易怒、无所适从的情志改变，进而影响脏腑和气血的正常功能而产生抑郁。此乃“因病而郁”。而同时情志的改变引起气血的郁滞不行，“思则气结”、“愁忧者，气闭塞而不行”，气滞血瘀，更加重了脉络的瘀滞不畅，而延缓了肢体功能的恢复和疾病的向愈进程。正如《证治汇补?郁病》［1］所说：“郁病虽多，皆因气不周流”，认为人身之气血，贵在流通不息，一有怫郁，可生病矣。因此，脑卒中后抑郁就是发生在中风后的情志异常的疾病，情志不遂是其重要的致病因素。

1.2 肝气郁滞 肝为风木之脏，主疏泄而藏血，是一身气机的枢纽，其气升发，性喜条达而恶抑郁。肝主调畅五脏气机，而五脏功能活动又是情志活动的物质基础，因此肝的疏泄功能正常与否直接影响精神、情绪、心理行为等的改变。肝的疏泄功能正常，气血和谐，则精神舒畅；若肝气虚或肝郁气滞，疏泄不及，则出现情志低落，郁郁寡欢。中风后的气机失畅缘于情志内伤而致，正如王孟英［2］所言：“肝主一身之里，七情之病，多从肝生。”《类证治裁》［3］认为“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”清代叶天士在《临证指南医案?郁》［4］中指出：郁证“初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴”。故郁久既可加重中风病的病情，又可以加重中风后抑郁的程度。

2 脏腑虚衰为病理基础

2.1 肾虚精亏 肾为先天之本，主藏精。《灵枢 ?经脉 》云：“人始生，先成精，精成而后脑髓生。”肾之精髓要不断滋养脑，脑才能正常发挥其作用。《医学衷中参西录 》亦指出，脑为髓海，乃聚髓之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气酝酿化合而成，缘督脉上升而关注于脑。故本身肾虚则会元神不足，髓海空虚，出现精神不振、忧愁不定等症状。

中风后抑郁的患者首先是患中风病在先，抑郁在后。而中风病患者绝大多数为中老年人，“年四十而阴气自半，起居衰矣”，年老体弱，或久病气血亏虚，元气耗伤，脑脉失养，气虚则运血无力，血流不畅；阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，挟痰浊瘀血上蒙清窍，故而易发中风。此时正气不足，肾精亏虚，则对情志刺激的适应性减退，故易致情志失和，气机郁滞，发为中风后抑郁证。

2.2 心脾两虚 张介宾［5］在《类经》中言：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应……此所以五志唯心所使也”。而心藏神主神志的功能与气血的充盛密切相关，气血是神志活动的物质基础。《灵枢?本神》曰：“肝藏血，血舍魂”“随神往来谓之魂”，肝郁血虚而神散。若长期不良情志刺激，导致肝失疏泄，气机郁结，肝血亏耗，魂失所养，则魂不得安；气机郁结，影响肝之疏泄功能，血液不能上荣于心，则神不安藏；肝失疏泄，肝不藏血，血不养心，心神失养，神、魂亦无所附；气郁则津液停聚成痰，气郁日久化火，痰火上扰心神，故可见情绪低落、失眠多梦、兴趣丧失、思维迟缓等症。脾乃为后天之本，气血生化之源，为心主神志提供了强有力的支持与保障。《素问?阴阳应象大论》云：脾“在志为思”，《宣明五气篇》曰“脾藏意”，肝郁及脾，则郁思不解，劳心志损。气机的升降出入运动是机体各脏腑的综合作用。肝气郁结，影响脾胃运化功能，津液停聚成痰或气郁日久，郁而化火，炼津为痰。痰火上扰心神，神魂不安。故而肾肝为病，最易损及心脾。若心脾受伤，气血亏虚，则出现神志方面的病理改变。

3 气郁、痰瘀、正虚为病理变化

《类证治裁 ?郁证论治》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终而成劳。”中风后患者对突如其来的生理功能障碍往往产生忧愁、思虑、恼怒情绪，影响肝的疏泄功能，使肝失条达，气机郁结。肝郁日久，津停成痰，血阻成瘀，久病正虚。痰瘀、正虚又可加重气郁，脏腑虚衰功能失常而致精神异常改变。［6］瘀血痰浊均为气机升降逆乱、气血运行失常的病理产物，瘀本于血，痰本于津，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相关，两者可相互转化，相兼为病。瘀血痰浊这两种病理产物虽成因不同但相互影响，甚至互为因果，既可因瘀致痰，又可因痰致瘀。中风病病程长久，经久不愈，络脉阻滞可逐渐加重。痰浊瘀血互结，胶滞难化，渐成顽痰死血，混居络脉则难于化解。另外，病程越长，其正气易虚。正虚日久，更易形成“痰瘀”，且痰瘀阻滞，损伤正气，脾气不足，气血生化乏源，正气日虚。

中风患者多以痰、瘀、虚为主要的贯穿始终的病理因素。中风后郁证的形成，由于中风后情志不遂，气机郁滞，气血失调，脏腑功能失常，最终致精神情志发生异常改变。以气机郁滞、痰瘀互结、正气亏虚为主要特点。本病虚实夹杂，互为因果，病程缠绵。因此临床上应在综合考虑其“郁、痰、瘀、虚”的病理特点基础上进行辨证论治。

参考文献：

［1］李用粹.证治汇补［M］.上海：上海科学技术出版社，1959.

［2］王士雄.王孟英医案［M］.北京：中国中医药出版社，1997.

［3］清?林佩琴.类证治裁［M］.上海：上海中医学院出版社，1997 .

［4］清?叶天士.临证指南医案［M］.上海：华夏出版社，1995 .

［5］张介宾.类经（上、下）［M］.北京：人民卫生出版社，1957.

［6］滕晶.中风后抑郁症发病机制探讨［J］.山东中医药大学学报，2003，27（2）：101~102.