罗才贵，冯 跃，罗 建，周志彬,钱俊辉,石大伟

(1.成都中医药大学附属医院 推拿科，四川 成都 610072;2.成都中医药大学针灸推拿学院 推拿教研室，四川 成都 610075；3.成都中医药大学针灸推拿学院硕士研究生,四川 成都 610075)

推拿学作为中医学的有机组成部分之一，是以推拿手法作为其防治疾病主要手段的一门中医临床学科。推拿手法的应用历史悠久，内容丰富多彩，在临床上广泛得到应用。推拿手法的技术特性，强调其自身必须具有严格的技术规范，不同的手法动作形式及其技能的优劣，决定了手法作用的性质与疗效的水平，而手法技术的功力与质量，会直接影响临床疗效。因此，手法标准化、规范化研究与运用是十分重要的。

1 手法规范的重要性

我们科研团队以踩跷治疗腰椎间盘突出症为载体，采用足底压力测量系统及感压纸测量，实现踩跷压力分布测试以及实时数据动态分析。并将手法熟练者与手法初学者进行对照，分析踩跷力学参数临床规范适宜范围，并为踩跷临床提供客观依据[1]。

1.1 实验方法 采用自主开发的足底压力测量系统，同时选用可以精确地测量压力、压力分布和压力平衡的压力纸。实验操作者为罗才贵教授，对照者为在读推拿硕士研究生，经临床培训后做对照操作。受试者选择2名年龄在25～35岁男性青年,无皮肤病，无其他推拿禁忌证。

1.2 实验结果 见图1～图4。

图1 罗才贵踩跷压力变化波形图(最大值：207 kgf；最小值：7 kgf)

图2 研究生踩跷压力变化波形图(最大值：181 kgf；最小值：0 kgf)

图3 罗才贵踩跷频谱分析图(F1=2.2 Hz 幅值=86 kgf；F2=4.4 Hz 幅值=23 kgf)

图4 研究生踩跷频谱分析图(F1=3.00 Hz 幅值=41 kgf；F2=6.0 Hz 幅值=16 kgf)

1.3 分析讨论 从波形图上看，手法熟练者踩跷压力变化波形的最小值比较均匀，大都在9～11 kgf范围内;手法初学者踩跷压力变化波形的最小值比较杂乱。最大值也有同样的现象。波形的幅值及谷值统计结果也可看出，后者的峰值及谷值的离散度明显偏大。说明手法熟练者在固定时间段内的力量集中、均匀，变化不大；相对手法初学者则力量不均匀，变化较大。手法熟练者踩跷压力变化波形的周期比较统一，其任意2个波之间的△值不超过10 ms。而手法初学者踩跷压力变化波形的周期不统一，2个波间的△值变化较大，有的超过150 ms。

从频谱图上看：手法熟练者踩跷压力变化波形频谱分析图非常整齐，无任何干扰。基波频率非常稳定，而手法初学者频谱分析图形中，在基频和倍频之间,明显有5.1 Hz左右的干扰频。基波频率也不稳定，变化较大，仅能测得波形的幅值的峰值为3.0 Hz。2者对比可以看出，手法熟练者踩跷压力变化稳定。频率一致，这与患者感觉受力均匀，适应快，在较短的时间能够接受较大压力有密切的关系。而手法初学者操作时压力变化不稳定，频率时快时慢，使患者感觉受力粗暴，难以忍受，实际接受力量的大小远小于治疗力量。

2 手法生物学效应的规范化研究

手法动作形态和力学参数均是孤立研究手法的外形和力学特点，但手法最终是要作用于人体体表或关节的，其手法是否规范合理除手法的外在形态和力学特点外，最主要的应该取决于手法作用于人体后所产生的生物学效应，该效应最大限度的利于疾病恢复才是做合理规范的手法。因此，手法规范化研究应该结合被操作部位的生物学效应，在此方面我们做了试探性的研究[2]。

2.1 实验方法 采用自主开发的CT床内人体局部加压装置(专利号:CN200810305549.6),CT下模拟踩跷加压模式，将加压分为静息(加压器自身重量)、初始压(参照1/2体质量)、最高压(参照体质量)、返回初始压(参照1/2体质量)、返回静息(加压器自身重量)5级。选择8例健康受试者作为被测试者，将施压装置固定于受试L4～5椎间隙靠棘突部位左右两侧,施力面积基本等同于实际踩跷施力面积，按每个压力级的递进数增加压力至最大冲力，再逐级减少压力。在每个压力级别上进行CT扫描,并采用标准的Seze氏法[3]测量腰椎曲度值。

2.2 实验结果 见表1～表2。

表1 腰椎脊柱曲度比值(±s)

表2 L4～5和L5～S1椎间隙前缘、正中、后缘高度比值 %

2.3 分析讨论 腰椎曲度在模拟踩跷静态加压过程中改变明显，随着压力的加大，其曲度逐渐加大，随压力减轻有回复趋势。其可能的机制从生物力学角度分析，模拟踩跷静态加压时加压力垂直向下，脊柱受力后向正下方移位，但胸段和骶尾段移动范围很小，移动范围最大部位在L4～5节段,导致椎间隙前缘逐渐增大，椎间隙角度加大，随之腰椎曲度加大。相关性分析显示，腰椎曲度的比值与相对压力呈正相关。说明踩跷过程中腰椎曲度不断发生变化，这可能会影响到神经根的位移，使其在神经根管的纵轴上上下移动，对解除神经根袖部位的嵌顿有利。而压力恢复至静息状态时，其曲度并未完全回复到起始位，尽管差异不显著，这可能与加压时间较短，静态加压力量与实际踩跷动态压力相比偏小,及样本量不足等因素有关，但仍可提示踩跷对腰椎曲度的改善有一定影响。

另外，腰部模拟踩跷静态加压中,压力大小对L4～5椎间隙前缘、正中和后缘高度及L5～S1正中高度变化差异均有统计学意义。相关分析表明,L4～5椎间隙前缘和L5～S1椎间隙正中高度比值分别与相对压力呈正相关;L4～5椎间隙后缘高度与相对压力呈负相关。椎体前缘高度的恢复，将使腰椎前后部的压力负荷分布发生变化，并影响椎间盘内的压力变化，加上椎间隙后缘高度的减小促使椎间盘向椎体前缘位移，而随踩跷压力的不断变化，椎间隙高度随之发生变化，这也从侧面证实了踩跷中腰椎间隙能产生吸吮样动作，这对突出椎间盘的回纳是有利的。

3 思考与展望

由于受到测试手段的限制，所以手法生物学效应研究要想取得突破性的进展必须寻找到最接近人体的模型，动物模型因为难以找到与人类近亲而又是直立行走的动物而无法实现，因此离体实验研究成为必然，模型的研究起到与实验相辅相成的作用，但离体试验与活体研究毕竟存在不少差距，也不能完全反映活体时的真实情况和动态表现，而且限于观察手段不能同步发展。

今后，建立更新的客观的、无损伤性的、能反映出手法动态变化的方法和模型，是一必然趋势。手法的规范化研究最终要应用于临床，将规范的手法在临床试验中进行验证确定手法是否规范，或者验证这种规范是否与临床疗效具有相关性。因此，优化诊疗方案，这将是手法在临床上指导运用的关键所在。

[1]罗建,温元强,丰芬,等.踩跷法力学参数的对比试验研究[J].中国康复医学杂志,2009(4):318-320.

[2]罗建,丰芬,温元强,等.踩跷力学参数与腰椎曲度及椎间隙变化相关性研究[J].实用医院临床杂志,2008,5(3):27-29.

[3]J Guo SF.To meet chance and challenge in new century[J].China J 0rthop,2001,20(10):583-584.