韩成禄，崔爽，夏修伟

（1 青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003； 2 青岛市深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室）

改革医疗机构支付方式已成为我国深化医药卫生体制改革面临的一个重点和难点。公立医院作为承担国家向城乡居民提供基本医疗服务任务的主体，同时承担着平抑社会医疗服务价格水平的责任，因此，公立医院是改革医疗服务体系收费方式的主体。

1 公立医院的公益性质

中共中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，推进公立医院管理体制改革要“从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发”；“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为”。

公立医院的具体职能表现在：为广大人民群众提供疾病的诊断与治疗等基本医疗服务；提供公共卫生服务如疾病的预防与控制、健康教育与促进等；开展医学教育和科研、培养医学生并将科研成果应用于临床实践；按政府指导价格收费，并对弱势人群实行医疗服务费用的减免与优惠［1］。

作为公立医院在向居民提供基本医疗卫生服务过程中形成的医药费用，公益的目标无论是从价格还是从价值来说，要求在公平性、可及性和健康效果各方面都要追求最佳水平；同时，从控制费用水平来说，公益机制不是对价格的抑制和对价值的衰减，而是讲究政府、社会和接受服务者对价格的承受能力与对价值的分担水平。

2 医疗体系支付方式改革

医疗保险制度的最大特点就是第三方（医疗保险机构）付费。在医疗保险机构、参保人员和医疗机构三方构成的三角关系中，医疗保险机构占据着主导地位，既要保证参保人员获得适当水平的医疗服务，又要控制定点医疗机构的医疗保险费用支出，维持医疗保险基金的收支平衡，保证医疗保险体系的良性运转。为实现这一目标，作为医疗保险费用管理和控制关键环节，如何选择适当的支付方式就显得十分重要。

目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间按服务收费的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。按病种付费是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者［2］。

国内外医疗保险机构大都试图采用不同的支付方式来影响医疗机构的行为。医疗保险的付费方式有按服务项目支付、总额预付、按人头支付、按服务单元支付、按病种支付及混合支付等。医疗服务补偿、支付的理论证明，每种支付方式都有其优缺点，对医疗服务行为影响也不同。例如，按医疗服务项目支付费用是传统、典型的明细账式后付费制，按照服务项目的价格和提供的服务数量计算费用，病人或保险机构向服务提供方支付费用，支付灵活、核算方便，但管理成本高，接受服务方和保险支付方，只能在事后对账单进行审查监督，难以有效控制医疗费用；总额预付制，由支付方按照一定依据确定一个总额支付给医院，医院提供规定的医疗服务，费用结算简单，管理成本低，服务提供者有控制费用的动力，费用控制可靠，但可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，医疗服务提供方往往采用减少提供服务数量、降低质量的手段来降低费用支出，以获得盈余；按人头支付，是支付方按照服务人口数量支付给服务提供方补偿的一种方法，后者完成规定的服务内容，对服务和费用都实行高度的控制，有利于开展预防工作，管理成本低，但容易导致医生对病人选择避重就轻及推诿较重病人的问题；按服务单元支付费用，是按预定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，或按诊次费用标准支付门诊服务的一种支付方式，它可以激励医院降低每住院日或每门诊人次成本，通过延长住院日，分解处方，增加复诊来谋取更多的拨款，同时，也容易形成推诿重症病人的问题；按病种（含DRGS方法）支付费用，是按照病人的主要诊断、次要诊断、年龄、疾病的情况分组，每组支付相同的费用的一种预付费方法，它能够有效控制医疗费用，有医疗质量的保证，但可能出现医疗欺诈即诊断升级的问题；混合支付方式，是在总结、平衡以上各个支付方式的利弊之后，根据不同的服务形式、服务内容，同时使用两种或两种以上支付方式，以克服单一支付方式的不足，但在管理上，比单一支付方式复杂。

从以上分析对比可以看出，按服务项目支付费用控费力度最弱；而各种预付制，由于事先约定各种医疗服务的收费标准或定额，将激励和约束机制共同转嫁给供方，促使供方自觉改变行为，保证服务的适宜性和效率。为消除某个单一支付体系的负面效应而保留综合优势，大都倾向于建立混合的支付体系。各地对医疗机构的支付方式也大都以某种支付方式为主而辅以其他支付方式的混合支付方式，采用单一支付方式者较少。

回顾目前我国基本医疗保险基金实行的大病费用定额支付制度和单病种限价支付方式，似乎也是参照了按病例、病种固定付费的框架和做法，但是，这些付费方式大都是在医疗机构按服务项目收费，并实行扩张性创收的状态下，站在费用支付方的立场上，以医保基金筹集与支付的能力做支撑点，在对特定费用做了大概测算的基础上来设计和实行的付费方式；这种付费方式和支付水平既不能完全体现补偿医疗机构医疗服务成本，也不能完全对投保者治疗效果负责，医保基金支付管理的难度与风险较大。在这种支付方式下，医疗机构过度提供医疗服务的行为也无法受到遏制，病人个人仍然在医疗保险金报销范围之外承担额外的医疗费用；医疗保险机构担心出现透支、崩盘，故意压低支付定额标准和报销封顶线，规定和分配最高支付人头控制定额，医保基金结余沉淀过多，医疗服务提供方和参保人的权益会受到伤害。

国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年—2011年）》提出，要探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。卫生部等四部门在《关于公立医院改革试点的指导意见》中提出，“在加强政府指导，合理确定医疗服务指导价格，合理控制医院医药总费用、次均费用的前提下，探索由医院（医院代表）和医疗保险经办机构谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求”。

3 公立医院是改革收费方式的主体

改革收费方式必须以医疗服务提供方为出发点和落脚点，按照医疗服务的特点、规律和形式，主动规范自己的价格行为。公立医院作为承担国家向城乡居民提供基本医疗服务任务的主体，同时承担着平抑社会医疗服务价格水平的责任。因此，政府和公立医院都必须从有利于控制医药总费用，有利于合理调整政府、社会和居民个人医药费用负担比重与支付水平出发，积极探索建立既能体现按照社会平均成本定价的原则，合理补偿医疗服务过程中资源消耗，又能最大限度满足人民群众健康保健需求的医疗服务收费方式。

建国以来，各级各类医疗机构一直执行按服务项目计费的收费方式。同时，国家规定医疗服务项目价格实行政府指导价，而且各地大都采用公布的医疗服务项目价格是最高限价的管理形式。

按服务项目计费是以医疗服务提供方为主导的收费方式，是目前我国医疗机构采用的主要收费方式，属于事后付费制度。按服务项目收费的优点，主要体现在简单方便、易于操作，使用范围比较广；在这种收费方式下，医院的收入与其服务量有关，服务费用的测算比较直观，能比较完全地对服务提供方给予补偿，有利于调动医疗服务提供方的积极性，服务的效率比较高；同时病人对医疗机构的自主选择性大，在医疗服务行为发生后按实际费用进行付费，需求比较容易得到满足。但是，这种收费方式对医疗服务的提供者有比较强的经济刺激，容易使医疗服务提供方产生诱导消费和过度服务，医疗行为无法约束，医疗费用难以控制。我国医疗费用的不合理增长与我国现行的医疗费用收费方式有着密切的关系，是一个制度上的原因。

从总体来说，我们可以按照不同的服务形式，来选择不同的收费方式。例如，在门诊服务过程中，我们可以针对不同医学系统、不同学科的特点，对常见疾病的常用基本诊治技术和方法进行筛选和组合，设计不同的服务包，并按照所包含的医疗服务项目价格实行按服务单元收费，或在总额预付、按人头付费方式下以此计算服务总量与核算收入；在住院服务过程中，医疗服务的产出模型是以病种为基础作分类聚类划分的，因此，我们可以根据不同的病种病例，按照循证医学的方法，制定反映当时社会平均技术水平的医疗资源投入组合，即以临床路径（诊疗常规）为主要内容的病种诊治技术路线，建立同质的医疗服务产出、相同的服务内容和相同质量的“标准成本”模型。以保证医疗质量和控制医疗成本为前提，按照所耗费的常规性、规范性的诊疗技术手段和方法，合理设计以按病种收费为主体的收费制度和收费方式。并在此基础上，进一步研究引入DRGS·PPS收费（预付）制度，逐步形成以按服务项目计费为基础，按病种、按DRGS和按床日单元混合的收费制度，不断提高医疗服务价格管理水平，建立形成适合我国国情的收费制度和收费方式。

同时，政府作为公立医院的举办者和管理者，保证公立医院的公益性质是政府的责任。政府要加大对公立医院的投入，把投入作为政府干预医疗卫生市场、降低全社会医疗服务成本、规范公立医疗机构行为的重要手段，作为保证公立医院公益性的物质基础。国家医改要求，要“建立科学合理的医药价格形成机制”，“适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格”，“规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革”，为完善医疗卫生服务价格体系和改革收费方式指明了方向。公立医院在向广大城乡居民提供基本医疗卫生服务、完成政府交办的公共卫生应急救治任务的过程中，既要体现公益性质，又要履行社会责任，一方面要规避市场失灵的缺陷，另一方面要弥补信息不对称的不足，遵循医疗卫生服务内在规律和行业特点，改革现有的收费制度和收费方式，主动发挥平抑医疗服务价格、降低医疗服务成本的作用，为减轻政府、社会和居民个人的医疗服务负担做出贡献。

［1］张志敏，魏仁敏.医改视角下公立医院公益性的探讨［J］.齐鲁医学杂志，2011，26（4）：365－366.

［2］王洪涛，毕若孟，于炳江.建立多元混合型医疗保险模式的探讨［J］.齐鲁医学杂志，2009，24（2）：183，188.