李晓良，张曙光，潘天鸿

（江苏大学附属昆山市第一人民医院神经外科，江苏 昆山 215300）

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病［1］。其中40%～50%的病人出血部位位于基底节区，保守治疗病死率高达50%，手术治疗可使病死率降低到0～22%［2］。高血压脑出血外科治疗方法较多，尚无统一公认的标准方法，但目前国内外总体趋向于微创治疗。2008年1月—2011年1月，我院神经外科采用经侧裂－岛叶入路治疗高血压脑出血病人26例，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人26例，男14例，女12例；年龄35～70岁，平均（52.5±13.7）岁；术前收缩压21.2～32.4 k Pa，舒张压12.4～16.8 k Pa；发病至入院6 h以内20例，6～12 h者6例。入院时GLASGOW评分13～15分3例，9～12分8例，6～8分13例，3～5分2例。

1.2 临床表现

所有病人均有明确的高血压病史；术前清醒1例，嗜睡2例，昏睡7例，昏迷15例；其中术前单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大2例。术前均出现不同程度的肢体偏瘫；术前高血压脑出血临床分级［3］：Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级7例，Ⅳ级13，Ⅴ级2例。

1.3 影像资料

本组病人均在院前行颅脑CT平扫，血肿位于左侧壳核15例，右侧壳核11例，其中2例破入脑室；血肿量25～30 mL者8例，30～60 mL者16例，60～80 mL者2例。

1.4 入选标准

①血肿量≥25 mL；②发病至入院时间在24 h以内；③经临床及影像学检查排除非高血压性出血；④手术方式为经侧裂－岛叶壳核出血清除术；⑤排除严重心肺肾衰竭及凝血功能障碍者。

1.5 手术方法

病人均取仰卧位，全麻后头转向健侧30°后仰15°。经改良翼点入路，根据病情需要行去骨瓣减压术，骨窗大小一般为9cm×10cm，可据术前病人意识情况及脑肿胀情况酌情缩小或扩大骨窗。弧形剪开硬膜，显微镜下用Toth水解剖技术（WDT）打开侧裂池蛛网膜，具体方法：首先在侧裂无血管部位用显微镊将蛛网膜撕开小口，而后用连接套管针软管的10 mL注射器向该撕裂口内轻轻注水至周围蛛网膜漂起，用显微剪剪开漂起的蛛网膜，深入分离至显露岛叶［4］。注意避开大脑中动脉 M2段所属分支，暴露充分后，在岛叶前外侧饱满处切开约1cm左右，即可见壳核血肿。镜下多个方向用吸引器尽可能清除血肿，对于明确为豆纹动脉分支出血的病人，需要使用弱电凝彻底止血，血肿腔壁贴覆止血棉纱，生理盐水反复冲洗后通知麻醉医师升高收缩压至21.33 k Pa，10 min无明确活动性出血后，硬膜减张缝合，硬膜外置负压引流管，根据术前意识、瞳孔及术中脑肿胀程度决定是否回纳骨瓣。

1.6 术后处理

术后予以严格控制血压，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，常规应用止血、神经营养药物，预防应激性溃疡及肺部感染，维持机体内水、电解质平衡等；病人在术后及术后1～2 d内及时复查颅脑CT。

2 结 果

本组21例病人术后3 d GLASGOW评分13～15分8例，9～12分14例，6～8分3例，3～5分1例。术后3 d时13例单侧瞳孔散大病人瞳孔回缩至正常，2例双侧瞳孔散大病人一侧瞳孔回缩至正常。26例病人出院后随访半年，采用日常生活活动评分评定预后：Ⅰ级2例，Ⅱ级12例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级2例。

3 讨 论

高血压脑出血具有病死率高，致残率高，预后不理想等特点，其预后主要取决于出血量和出血的部位。近年来研究表明，脑出血病人发病后有继续出血现象［5］，这种现象往往导致病情迅速恶化。出血后血肿的占位效应导致颅内压升高、脑水肿、脑肿胀，最终导致脑疝形成，危及生命；同时血肿分解后的产物可直接损伤神经细胞。研究表明，脑出血周边可以诱发神经细胞的凋亡，在此过程中，存在着一DNA可修复的时间窗（＜24 h），如能尽早进行有效干预，可望改善其预后。因此，我们认为在有手术指征的前提下尽可能早期行血肿清除术，尤其是在发病后6～7 h内手术，可及时降低颅压，恢复受损的神经元功能，及时有效地打断脑出血后的一系列有害病理性变化，尽可能地减少并发症及改善预后。

3.1 手术的优点

高血压脑出血的手术方式很多，尚无统一规范的标准，但微创是目前国内外公认的发展方向。经侧裂－岛叶入路显微镜下清除血肿，具有操作精细、创伤小及止血彻底等优点，可尽可能减少手术对脑组织的损伤，有效缩短病程；岛叶皮质距基底节较近，经此手术，血肿定位容易，手术路径短，从而减少了手术本身对重要神经功能的损害。

3.2 治疗体会

①对有手术指征的病人应尽可能早地进行手术干预（＜6 h），术中注意保护好侧裂血管和避免过度牵拉脑组织，作者采用WDT技术后大大减少了侧裂血管和脑组织的人为损伤。②术中尽可能地清除血肿，对于豆纹动脉分支的活动性出血可采用弱电凝精确止血，创面贴覆止血纱，止血完毕后请麻醉医师升高血压观察，可明显降低术后再出血的发生率。③术后应在ICU监护下平稳脱离呼吸机，如病人自主呼吸恢复，意识明显好转，应及时拔除气管插管；重视病人基础疾病的治疗，严格控制血压，监测血糖变化，注意观察尿量，进行心脏功能监护。④术后病人常规入ICU治疗，注意保持呼吸道通畅。对于合并神经源性肺水肿应及时行呼吸机辅助通气，合并肺部感染者应早期行气管切开，加强翻身排痰等护理工作。⑤术后及术后1～2 d内及时复查颅脑CT，了解脑水肿、脑肿胀情况及有无再出血，如再次出血且血肿＞30 mL，意识情况恶化者仍需再次行开颅手术。⑥术后适度脱水，降低颅内压，有利于提高脑血管血流灌注，改善脑血管痉挛。

综上所述，经侧裂－岛叶入路治疗高血压脑出血无论在微创意义上或在疗效上均明显优于经皮质造瘘口入路，其具有人为创伤小，止血相对精确，减少术后并发症及后遗症的特点，可提高病人的生存质量，符合当代神经外科的发展方向。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：6.

［2］景文记，任宏岗.手术治疗高血压脑出血术后67例死亡分析［J］.中华神经外科杂志，2003，19（3）：184.

［3］吴承远，刘玉光.临床神经外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2007：393.

［4］宗睿，韩耀国，关良.用Tot h水解剖技术经侧裂入路显微手术治疗高血压基底节脑出血1例［J］.军事医学科学院院刊，2010，34（3）：289.

［5］杜彦李，兰青.高血压脑出血的早期微创手术治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6（1）：92.