赵克学 江苏省无锡市中医医院（无锡214001）

江苏省名中西医结合专家朱世楷主任医师从医 40余年，有着丰富的临床经验，临床运用膏方处方辨证精确，用药精当，突出补益先后天之本，兼顾兼证，兼以治病，常参考现代药理，选药考究，疗效显著，笔者有幸随朱师学习，获益匪浅，兹将朱师临床运用膏方经验整理如下，供同道参阅。

1 膏方辨治尤重脾肾，选药仔细斟酌膏 方意在调节患者的免疫力，提高抗病能力和环境适应能力。虽然膏方在滋补的同时也可以配合祛邪治病，如扶正兼以祛邪，扶正与祛邪并进，但膏方毕竟以滋补为主要目的，必须突出一个补字。《黄帝内经》早已明示“虚则补之”；《素问·三部九候论》“劳者温之”、“损者温之”；《素问·至真要大论》“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”；《素问·阴阳应象大论》等原则。根据虚损性质的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，同时应密切结合五脏亏虚的病机特点分别选方用药。临证膏方调治患者，总宜病势相对稳定，此时多表现为本虚为主，而实邪较轻或不显，治疗时可在调治脏腑亏虚的基础上，酌加活血化瘀、清热燥湿等祛邪之品，期以膏剂缓图其功。朱师指出，脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，因此补益脾肾对调治虚证具有特殊意义。又脾胃居于中焦，为人体气化之枢纽，若脾胃发生病变，往往涉及其他脏腑，而他脏有病也可影响到脾胃病变。肾主藏精，其所藏精气亦有赖后天脾胃化生的水谷精微予以充养，若脾虚生化乏源，则五脏之精少而肾失封藏。正如虞抟《苍生司命·虚损》指出，“若脾胃一弱，……虽滋肾而肾不生精，虽养心而心不生血，虽清肺而肺不生液”。故朱师运用膏方调治虚证，常从调治脾胃为主入手，多选用药性较平和之品，一则甘温补中，药如炙黄芪、炒党参、山药、莲子等，冀脾胃健运，杜绝痰湿之源，使气血津液得以输布；二则适加入健脾理气、化湿消食之品，药如白术、茯苓、陈皮、薏苡仁、焦楂、神曲等，祛除痰湿食滞，使气机通畅，并可增强药食运化，消除滋补药壅塞之弊；三则可加入一些药性偏于寒凉的药物以监制补益药物的温热之性，如黄连、黄芩、黄柏，用量较轻，忌苦寒之品过重易伤脾胃。需要指出的是，重视补益脾胃并非标榜“补肾不如补脾”，患者若兼见目糊、耳鸣、腰膝酸软、头晕乏力等症状，在健脾益气的同时往往合用补肾之品，需酌选清灵性质的补益药，若肾阳不足而致脾阳亦虚，自应补火燠土，如杜仲、桑寄生、菟丝子等，而肾阴不足所致中宫津液亏虚，则壮水益脾阴，如沙苑子、山药、枸杞子等，对脾胃功能影响相对较少。根据无阳则阴无以生，无阴则阳无以长的理论，往往补阳与补阴之品相须使用。总之，无论先天后天，膏方治疗宜抓住重点，求其病本，惟以辨证论治为要。至于用药，则须虚实兼顾，寒温得宜，升降并调，气血同治，动静结合，以达阴阳平衡的目的。

2 选择合适收膏药物，注重药食同源 在量身定制、辨证施膏以补虚抗衰、祛病纠偏的前提下，朱师非常重视膏方口感的好坏，认为怡人的口味既有利于患者接受和坚持服用，又有助于胃纳吸收，从而更好地发挥药效。因此朱师收膏所用的花类、胶类、糖类等，常视不同病情和体质的需要而加以选择。花类常选用芳香之玫瑰花、厚朴花；对于胶类的使用，阴虚、血虚者可选用龟版胶、鳖甲胶、阿胶等；肾阳虚者，可选用鹿角胶。糖类的使用既可矫味，又能助收膏，一般可选择冰糖、饴糖、蜂蜜等。其中冰糖健脾润肺，饴糖温中建中，蜂蜜润肠通便，常可辨证选用。但需注意肝病转氨酶升高、痛风尿酸升高、肾病肌酐及尿素氮升高的患者，不宜使用动物胶，可以选用蜂蜜等收膏，俗称“素膏”。糖尿病者不宜使用糖类进行浓缩收膏，可以选用一些低热量的甜味剂代替，如木糖醇、甜菊糖等。红枣为每人必用，常用剂量500g，平素胃气失和而脘胀便干者需减量；盖红枣甘温，补脾胃，润心肺，和百药。此外，朱师还常辨证加入一些药食同源的补益之品，如胡桃肉、山药等，既能使膏方口味怡人，又有补肾益精之功用。

3 重视中药药理，选用针对性强的药物 随着现代自然科学的发展，中药的现代化研究取得了瞩目成就，用现代科学研究中药的药性、药理，发现了不少有降压、降脂、抗炎等功效的药物，这也为膏方的选药提供了另一种可供参考的方式。朱师临证时常辩证与辨病相结合，收效甚佳，若合并高血压，常选用天麻、钩藤、白蒺藜、地龙、白术、青葙子、泽泻等药物；若有糖尿病者可辨证选用地骨皮、葛根、玉竹等具有降糖之功的药物；合并高脂血症者可辨证选用决明子、生山楂、荷叶、泽泻等有降血脂作用的药物。

4 药以补益为主，庞杂而不乱 秦伯未所诠释：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”［1］，膏方中的主药为补益药，药味最多，同时还需注意其体内之所偏，选用适当的清热、祛湿、化瘀等药物。补益药重视补气、补血、滋阴、温阳、生津，补气药常用有炒党参、太子参、炒白术、炒淮山药、炙甘草、炙黄芪、生晒参；补血药常用炙当归、炒白芍、炒枣仁、桑椹子；滋阴药有生地、熟地、女贞子、杞子、首乌、萸肉；温阳药常用有炒杜仲、补骨脂、菟丝子、潼蒺藜、狗脊、制附子、肉桂、桂枝、炮姜等；生津养液药有天冬、麦冬、制玉竹、北沙参、石斛、五味子等。根据患者体内之所偏选药，清热常选用黄连、丹皮、炒黄柏、夏枯草；利湿之生薏苡仁、泽泻；燥湿之炒苍术；平肝之菊花、天麻；温胃之荜茇、干姜；理气、行气的植物药占主流，意在恢复脾胃肠生理特性且不伤脾胃，常选用制香附、郁金、枳壳、延胡、广木香、八月札等；化痰之杏仁、前胡；降逆之旋覆花、代赭石、竹茹；通络之忍冬藤、鸡血藤；宁心安神之合欢皮、酸枣仁、珍珠母、夜交藤；固涩之龙骨、牡蛎、金樱子、芡实等。尤其是苦寒药，按用寒远寒的原则，剂量宜小，常用剂量如黄连30g，丹皮150g。此外必须注意配伍，如应用丹皮佐萸肉等，以减轻其寒凉伤正的副作用。使用治疗药功在祛邪治病，服药后邪祛症除则证候与病机与初诊时已然不同，再继续服用便属于药证不符，每每出现不适，因此应用时必须谨慎，必须考虑到膏滋药的服用时间较长这个因素。另外，朱师认为，久病多瘀，需适当使用活血化瘀之品，尤其求膏方的中老年人，脏器渐衰，既可因虚致病，亦可因病致虚，久病正损者，多血流欠畅，故久病必多致瘀，但祛瘀则伤正，补虚恐恋邪，治疗当以“疏其气血，令其调达”为法，膏方常选用参三七、泽兰、郁金等活血化瘀药以“损其有余”。因气为血帅，气行则血行，故同时配以黄芪、党参、白术、茯苓等健脾益气药以“补其不足”，寓攻于补，寓补于攻，标本兼治，方可药专力宏。

5 典型病例 患者，杜某，男，53岁，2011年12月就诊，形体略肥胖，患者3年前因胆结石在当地医院行胆囊切除术，诉术后常觉乏力，不耐劳作，时有右上腹部不适、腰酸，胃脘部烧灼感，冬天间或出现下肢水肿，晚间小便3～5次，夜寐差。在当地医院查B超提示胆总管扩张（直径9mm），内未见结石征象，肾及输尿管未见明显异常，肝、肾功能正常，电子胃镜提示浅表性胃炎。舌淡胖，苔边尖薄白，根黄厚微腻，脉沉细。朱老师认为此人属痰湿体质，痰湿伤脾胃之阳，影响肝胆之疏泄，脾胃阳气不足，湿邪下趋下焦，久而蕴生湿热，肾及膀胱气化失常。治宜益气健脾，益肾祛湿清热，佐以疏肝安神，膏方拟：大枣500g，茯苓、夜交藤、猪苓、海螵蛸各450g，红藤、鸡血藤、炒党参、炙黄芪各300g，生薏苡仁、萸肉、芡实、阿胶、龟版胶各250g，玄胡、参三七、柏子仁、酸枣仁、泽兰、泽泻、炒苍术、炒白术、神曲、合欢皮、狗脊、川断、杜仲各200g，桑寄生、茯神、制香附、郁金、法半夏、川牛膝、生地、山药、菟丝子、覆盆子、仙茅、仙灵脾、金樱子、丹皮各150g，黄柏、桂枝、枳壳、陈皮、白及各100g，柴胡、玫瑰花各60g，淡干姜、冰糖各50g黄连30g。早晚空腹各服一匙，温开水冲服或含化。忌萝卜等。如遇感冒等急性病时暂停服。

［1］ 秦伯未.秦伯未膏方集［M］.张玉萍，鲍健欣，点校.福州：福建科学技术出版社，2007：4.