程 燕 张学琴 李家民 天津中医药大学第二附属医院儿科（天津300150）

慢性便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力，病程至少6个月以上。属于中医“大便难”、“后不利”、“脾约”、“便秘”等范畴［1］。近年来，由于饮食生活习惯的改变和精神心理社会等因素的影响，慢性便秘在儿童中的发病率呈逐渐上升趋势。小儿脏腑娇嫩，形气未充，长期便秘易致其气血化源不足，营养及生长发育障碍，严重影响小儿的身心健康。目前西医西药大多数是对症治疗，疗效并不是很满意，且副作用大。而中医药注重从整体上调节脏腑的气血阴阳平衡，治病求本，对症对因治疗，疗效显著。本院李家民主任从事儿科临床研究近40年，经验丰富，专于脾胃，尤善治疗小儿消化系统的病症。笔者有幸跟师临证，收益颇丰，兹将其便秘论治经验整理如下，以飨同道。

李师结合其长期的临床经验，针对小儿的生理病理特点，对小儿慢性便秘的病因病机及其诊治进行了全面而深入的研究探讨。

1 病因 小儿慢性便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、喂养不当，感受外邪、失治误治，情志失调，先天不足等，发病虽与五脏皆相关，而病机关键主要是脾胃虚损，现详述如下。

1.1 饮食不节，喂养不当 小儿幼稚，不能自控、自调饮食，而现今家长多任意纵儿所好，易于造成其挑食、偏食。小儿多食寒凉之物（如冰棍、汽水、饮料、生冷瓜果等），易伤脾胃阳气；过食肥甘厚腻、煎炸炙煿、高营养滋补之品亦可损伤脾胃，以致脾胃无力升清降浊，肠浊停滞发为便秘。

1.2 感受外邪，失治误治 小儿正气亏虚，卫外机能未固，易外感六淫、疫疠等邪而致病，且小儿自我调节能力差，病机变化快，易虚易实，往往治疗不当而致邪气深入损伤患儿脾胃。此外，临床上许多家长认为只有孩子大便通畅才能不“上火”，于是为达到预防疾病的目的，经常定期给孩子服用清热泻火通便的药物。熟不知，这类寒凉药物若长期应用，极易损伤小儿脾胃阳气，导致脾胃运化乏力，便秘由生。

1.3 情志失调 小儿对周围环境认识的角度不同于成人，因而导致小儿为病的情志因素与成人有着一定的区别。影响小儿的不利情绪因素主要是紧张和焦虑。初入幼儿园、学前班或入学，小儿进入陌生环境，失去对父母家人的依赖，紧张和焦虑等不良情绪自会产生，若此时家长老师未及时进行有效地疏导，小儿可因惊恐思虑过度而损伤心脾，致脾气虚滞，通降失调，而糟粕内停，大便内结。

1.4 先天因素 若母亲脾胃虚弱，怀孕期间又未注意养胎护胎，则易致小儿先天脾胃虚弱。且小儿本就脏腑娇弱，“脾常不足”。脾胃失健则易致大便失调，发为便秘。

1.5 不良的排便习 惯小儿好玩多动，自制力差，若家长不加注意，不助其养成按时排泄大便的习惯，则易致其大便久不解，而造成便秘。

2 病机 《素问》曰：“脾主为胃行其津液者也。”饮食入胃，经胃的受纳腐熟，其精微物质赖脾胃的升清降浊作用而输布全身。若脾胃健运，则气机畅达，升清降浊，全身皆能得气血津液滋养，而大肠得滋，气机调畅，则能传化糟粕。

李家民主任认为，小儿慢性便秘的病位在大肠，主要病机为脾胃虚损，而结合气血津液辨证及阴阳辨证的辨证方法，又可将其细化为脾气虚、脾阳虚、津液亏损等不同的病机。如若脾胃气虚，使清气不升，浊阴不降，水谷精微不能输布，糟粕不能下行，大肠气滞，传化失常则成便秘，此为脾气虚型便秘；若脾胃虚弱、中阳不足，则运化失调，大肠失于温煦推动，犹如严冬之际，河面冰冻，舟楫难行，亦成便秘，此为脾阳虚型便秘；若脾虚不能为胃行其津液，则大肠受累，津液枯涸，而致大便秘结，此为脾虚津液亏损型便秘。

而脾虚亦可引起其他病理产物，这些病理产物又可进一步加重患儿便秘的症状。脾主运化食物，如脾虚失于运化则易致小儿饮食不化、食滞内停，饮食积滞则易致大肠传导失司，加重小儿便秘；脾主运化水液，若脾虚水液失运，水湿停滞则湿邪、痰邪横生，阻滞气机，使排便愈难。

3 辨证论治 在治疗上，李家民主任以健脾润肠、行气导滞为基本大法，立方以四君子汤为主方，自制“健脾导滞方”，其紧扣病机，疗效显著。“健脾润肠方”的主要成分为党参、白术、茯苓、豆蔻、乌药、木香、郁李仁。方中总计7味药，党参、白术、茯苓三味共收补脾益气之功；木香、乌药、豆蔻行脾胃大肠气滞；郁李仁润肠通便。全方药味简便，药性平和，未用苦寒泻下之品，而从整体观出发，注重恢复脾胃运化功能，七药相合，使脾胃得补、气机得畅、大便得润，而便秘自除。

同时，李师主张根据小儿病机复杂，易虚易实的特点，分型论治，随证加减。如脾气虚甚者，症见：神疲倦怠，不思饮食，食则饱胀，腹满喜按，应酌加黄芪，以健脾益气；脾阳虚者，症见：面色晄白，时有腹痛，喜温喜按，舌体胖大而色淡，应酌加干姜等药，以温中散寒、健运脾阳；津液不足者，症见：毛发枯槁，唇甲少泽，粪如羊屎，干结难解，应酌加玄参、生地黄、麦冬、郁李仁等药，以增液行舟；食滞者，症见：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，粪便秽臭，舌苔厚腻，应酌加鸡内金、莱菔子等药，以消食导滞；湿浊内停较重者，症见：粪便粘腻臭秽，舌苔腐腻，可酌加藿香、佩兰、茵陈等，以化湿醒脾；若患儿数日未便，便秘重者，可酌加槟榔、熟大黄，以求“急则治其标”，泻下通便，但须中病即止，以防重伤脾胃。

此外，李家民主任还强调“因时制宜”。《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄之，不独主于时也。”脾不独主一时而寄于四时，故四时之气皆可影响脾脏。如春季为肝之主时，而木克土，若肝气过旺而脾脏失养，易致脾虚，故此时宜加白芍等养肝柔肝养脾之品；夏季暑湿偏甚易困遏脾脏，应酌加藿香等清暑利湿之品；秋季燥邪偏甚易伤脾胃津液，且肺多受病，肺为脾之子，常子病及母而致脾病，此时应酌加麦冬、沙参等养阴润肺之品，以兼顾脾肺；冬季寒邪偏甚，易伤脾肾阳气，此时应酌加补骨脂、益智仁等温补脾肾之品。

4 典型病例 患者，女，4岁。于2011年6月1日就诊，家长代其主诉大便难解，头硬如球，后稀，约4d1次，症状持续半年余，屡治不效。时大便1周未行，患儿厌食，纳差。查体：患儿面色少华晦暗，皮肤不光泽，形体消瘦，腹胀，舌质淡，苔白腻，指纹淡红，咽扁心肺无异常。李师诊其为脾阳虚兼湿滞型便秘，处方如下：党参、白术、茯苓、豆蔻、乌药、木香各10g，郁李仁15g，干姜3g，藿香、佩兰、清水半夏、熟大黄各6g，7剂 ，1d1剂，分两次，早晚服下。并嘱其节饮食，生冷瓜果勿食。6月8日复诊，大便变软成形，1d1行，去前方中之熟大黄，继服中药7剂，并嘱其注意日常护理，随访半年，便秘痊愈。

按：本例患儿年幼，脾胃虚弱，便秘日久，结合其四诊所见“面色少华，皮肤无泽，舌淡，苔白，指纹淡红”当辨为脾阳虚型便秘。细察之，其苔略腻，结合其发病于夏季湿邪渐盛之时，知其兼夹湿邪为患。李家民主任以“健脾导滞方”为基础，党参、白术、茯苓、豆蔻、乌药、木香、郁李仁七味药相合，使脾胃得补、气机得畅、大便得润。此外，酌加藿香、佩兰、清水半夏三味药，以化湿醒脾，使脾胃得运。本患儿数日未便，腹胀不舒，酌加熟大黄6g，以泻下通便，取“急则治其标”之意。全方11味药，气味相合，共奏补脾导滞，润肠通便之效。患儿服之，自然效如桴鼓。

［1］ 中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见［J］.北京中医药，2011，（1）：3－7.