崔 宁，袁 春，杨振东，张 兰，王 震

患者，女，57岁。因“发热伴全身酸痛、乏力、纳差3 d”于2012-08-26入院。患者于2012-08-23无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴全身酸痛、乏力、食欲缺乏，当天在当地医院查血常规正常，诊断“上呼吸道感染”，予以输液治疗（具体用药和剂量不详）。但病情无好转，仍发热，伴恶心、干呕，腹泻3～4次/d。2012-08-26在当地医院复查血白细胞、血小板均下降，疑似发热伴血小板减少综合征（SFTS），当日转入笔者所在医院。患者来自疫区，有蜱叮咬史。入院体检：体温38.6℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压90/55mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。 意识清，精神差，静脉穿刺部位可见瘀斑，右侧腹股沟区可触及1枚蚕豆大小淋巴结、质地中等，活动度好，触痛明显。心肺无异常，腹部无异常发现，病理反射未引出。实验室检查：WBC 2.1×109/L，PLT 118×109/L， 尿常规、 粪常规正常，ALT 21 U/L，AST 38U/L，LDH 192 U/L，CK 101 U/L，BUN 3.52 mmol/L，CR 74 μmol/L，K 2.8mmol/L。同时外周血标本在液氮保存下，送北京军事医学科学院行新型布尼亚病毒RNA检测（RT-PCR法），结果阳性。

入院后给予利巴韦林、多西环素、异甘草酸镁、泮托拉唑钠、血浆、支持及对症治疗。患者病情进行性加重，WBC、PLT逐日下降，ALT、AST、LDH、CK进行性升高。入院第3天加用血小板悬液、重组人血小板生成素、重组人粒细胞集落刺激因子等治疗；入院第6天（第9病日）病情进展至极期。查体：浅昏迷，双上肢震颤伴肌张力增强，颈部稍强直，巴氏征阳性。 大小便失禁。 实验室检查：WBC 7.2×109/L，PLT 39×109/L，ALT 136U/L，AST 396U/L，LDH 899U/L，CK 810U/L。立即行腰椎穿刺，测脑脊液压力150mmH2O，脑脊液常规：无色、透明、无凝块，潘氏试验阳性，RBC 8×106/L；脑脊液生化：总蛋白1.2 g/L，糖5.2mmol/L，CL、ADA均正常。同时脑脊液标本在液氮保存下，送北京军事医学科学院行新型布尼亚病毒RNA实时定量反转录PCR扩增，进行荧光定量PCR的检测，所用引物见表1。扩增条件为：94℃ 3min后，94℃15 s，56℃ 25 s，72℃ 25 s，35 个循环后 72℃延伸 5min；94℃ 3min 后，94℃ 15 s，53℃ 25 s，70℃ 25 s，38 个循环后72℃延伸5min。实时定量PCR仪为美国Bio-Rad公司的CFX96 Real-time PCR detection system。所用引物、探针由北京六合通生物工程有限公司合成。结果阳性。

立即在营养神经等治疗的基础上加用地塞米松20mg，静脉注射，1次/d。经上述治疗，患者神经症状逐渐减轻，于入院后第8天消失，同时停用地塞米松。此后病情逐渐恢复，于入院第 15 天复查 WBC 2.9×109/L，PLT 305×109/L，ALT 48 U/L，AST 34U/L，LDH 309U/L，CK 66 U/L，当日出院。 出院后第 56 天，患者来院复诊，查 WBC 5.3×109/L，PLT 270×109/L，ALT 35 U/L，AST 3437 U/L，LDH 193 U/L，CK79U/L；脑脊液常规、生化及头颅MRI均正常，脑脊液中新型布尼亚病毒RNA检测阴性。

SFTS是新发现的感染性疾病，目前已确定新型布尼亚病毒为其病原体，该病以多系统损伤为主要表现，其中中枢神经系统损伤是SFTS最凶险的并发症和主要致死原因之一，其发生率约为10%～21%，病死率高达66%，神经系统症状是影响预后的最主要的危险因素。SFTS合并神经系统损伤的诊断主要依据临床表现、脑电图、脑脊液常规、生化、病毒学检查及影像学检查。笔者在国内首次从患者脑脊液中成功分离到新型布尼亚病毒，证明该病毒可以突破血脑屏障，确定中枢神经系统也是其靶器官之一，PCR检测脑脊液中新型布尼亚病毒RNA可以作为诊断SFTS合并脑炎的 “金标准”。但SFTS合并神经系统损伤究竟是新型布尼亚病毒直接损害神经组织造成脑炎还是病毒感染后引起的自身免疫反应异常所致，仍有待于今后更多的基础和临床研究。此次在SFTS患者脑脊液中发现新型布尼亚病毒，再次证明了其为SFTS的病原体。对一病因明确的疾病再称之为综合征似为不妥。为更准确反映SFTS的病因和临床特点，建议将SFTS命名为地方性布尼亚病毒热 （endemic bunyavirus fever EBF）。

本文患者由于其入院时间早，得以看到1例典型的重症SFTS的自然发展过程，其脑脊液特点为蛋白轻度升高，白细胞、糖、氯化物正常，符合一般病毒性脑炎的脑脊液改变。在营养神经等治疗的基础上使用了较大剂量地塞米松后，病情较快恢复，出院60 d后随访未发现神经系统后遗症，提示SFTS所致的神经系统损伤为急性脑炎。目前皮质类固醇激素在病毒性脑炎治疗方面仍有争议，一些学者认为及时应用激素可降低毛细血管通透性，稳定细胞膜和溶酶体膜，可以抑制炎症细胞因子的释放，控制炎症反应，稳定血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压，对病情危重者可酌情使用，多采用早期、大量、短程给药的原则。针对本文患者的临床特点，及时应用了大剂量糖皮质激素，这可能对挽救患者生命，缩短病程起到了积极作用。对重症SFTS患者，能否早期发现神经系统症状，及时进行脑脊液检查，及早应用大剂量糖皮质激素，对降低病死率具有关键意义。

志谢 解放军军事医学科学院刘炜主任对新型布尼亚病毒检测的大力支持