阮 靖，王学民

手部湿疹（hand eczema，HE）是指主要发生在手部不累及或很少累及身体其他部位的皮炎，常与手部皮炎作为同义词。发病率高、女性多见、病因复杂、治疗困难[1]。手部湿疹的流行病学研究反复证实手部湿疹是一时常发生的皮肤病，一年患病率约10%，一生患病率约20%。症状轻微到严重，影响生活和工作质量[2,3]，慢性趋势是其特点，症状或持续多年或好转后复发[4]。一直以来对手部湿疹的治疗方面研究较多，对其病因和分类研究尚不明确。

1 手部湿疹的病因学研究

手部湿疹的病因学包括外在因素和内在因素。外在因素有接触物的原发刺激，接触物过敏（男性主要是对染料、香精和橡胶制品等过敏，女性则对金属制品、化妆品和防腐剂等过敏），真菌感染（尤其与手部真菌性湿疹密切关系），食物过敏现象（尤其是手部真性湿疹）。内在因素有手部本身的湿润状态、特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）素质、精神因素、机体的细胞免疫功能、内分泌的改变以及微量元素的变化均可能与手部湿疹有着内在联系。刺激性接触性皮炎（irritant contact dermatitis，ICD）是手部湿疹的主要类型，刺激物的种类包括：肥皂、洗衣粉、洗洁净、汽油和重铬酸钾。对女性而言，常见的加重因素有潮湿环境、心理压力、食入某些食物以及使用手套；男性则主要是油类物质和机械性损伤[5]。变应性接触性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD）的接触性变应原通常是分子量小于500D的物质，由于其分子量小所以能够穿透皮肤屏障。另外，小分子与皮肤上的自体蛋白相结合而具有抗原性。有文献证实8种物质是最常见的过敏原：漆、镍、铬酸盐、甲醛、乙二胺、巯基苯并噻唑、秋兰姆、对苯二胺。国内报道重铬酸钾、硫酸镍、芳香混合物、甲醛及白降汞是排列在前的几种常见的过敏原[6,7]。

2 手部湿疹的分类

2.1 病因学分类

手部湿疹是一个多因素疾病，其中外源性和内源性因子起重要作用。外源性是指外界环境的影响，指的是与皮肤接触的刺激剂或变应原，内源性是指皮肤功能上的改变。

2.1.1 刺激性因素 各类刺激是手部湿疹的常见病因，尽管刺激可以发生在所有人身上，但它的易感性差异很大。有文献报道，潮湿工作环境是最常见的皮肤刺激因素[8]。ICD的临床表现各异，有轻微的暂时性红斑、皲裂引发的疼痛、炎症、水肿、囊泡、渗出和坏死。相反慢性ICD则表现为超过6周的手部皮肤红肿、鳞屑和皲裂。

2.1.2 变应性因素 首次致敏是ACD的重要先决条件。急性型过敏原引起红斑、水肿、水疱、渗出和结痂，慢性则表现为苔藓化、皲裂、持久性色素沉着。变应原引发的更多的是瘙痒症[9]。

2.1.3 内源性因素 引发手部皮炎的内源性因素中特应性素质是手部湿疹最重要的决定因子[10]。对777例曾患过AD的患者调查显示：具有活跃AD史的患者，其手部最常累及，评估这些患者发现，特异性素质起作用的部位主要在手背和掌侧腕部[11]。

Niels等[5]提出从病因学分类可以将手部湿疹分为5类：刺激型、过敏型、异位素质型、其他特殊诊断型(如皮肤真菌病等)、未定义型。提出皮炎发生的部位与病因学诊断（刺激性或过敏性接触性皮炎）之间无联系，但具有AD素质的男性患者，其手背部皮炎多于掌部皮炎。

Kang等研究发现，单手发病率是17.2%，刺激性接触型为62.4%，过敏型为18.8%，混合型为18.8%，异位型无。提出将手部湿疹分成4类，刺激型（有明确的暴露史）、过敏型（斑贴试验阳性）、AD型（有AD史同时斑贴试验为阴性）和混合型（原因不明）。IgE有助于诊断异位性手部湿疹。另外有镍过敏的手部湿疹患者其预后差的主要原因不是皮肤屏障的破坏，而是对镍过敏反应加重了疾病的预后[12]。

国内，杜荣昌提出分为5 种亚型：①手部原发刺激性接触性皮炎；②手部变应性接触性皮炎；③手部atopic 皮炎；④手部真菌性湿疹； ⑤手部真性湿疹[13]。

病因学分类是手部湿疹分类中比较常见的一种，与病因联系起来，可对手部湿疹的基本概念有较明确的认识，具有实用性。但由于病因目前未明，所以对这种分类方法尚需进一步研究。

2.2 形态学分类

2.2.1 汗疱疹 汗疱疹是一常见的深部性水疱，具有特发性，原因不明，通常认为是由于汗腺功能紊乱导致，在手部湿疹中大约有5%～20%。

2.2.2 环状湿疹 开始于指环部位，典型播散相邻中指及掌部，通常发生在年轻的女性，尤其是婚后或产后。斑贴试验发现对镍、钴、铬过敏。但患者对肥皂、去污剂过敏而不是戒指敏感。微小的创伤及摩擦也起到一定作用，环状湿疹常认为是芳香过敏的临床先兆[14]。

2.2.3 盘状湿疹 是圆形和或椭圆形的湿疹，有明显的界线。常发生在相同部位，盘状湿疹分为以下三种[15]：①手和前臂；②四肢和躯干；③干燥型盘状湿疹。

2.2.4 慢性肢端皮炎 是影响到中年患者比较有特点的一类，以瘙痒、过度角化的丘疹、水疱性湿疹为特点，发生在手足部。IgE明显升高而无个人或家族过敏史。

2.2.5 斑片状丘疹鳞屑性湿疹 呈现出不规则斑片状，主要发生在双手部，病灶通常不对称。活动程度、损害分布也不同。

国内则分为10类[1]，①汗疱疹样湿疹；②复发性灶状掌部脱屑症；③角化过度性掌部湿疹；④指环状湿疹；⑤家庭主妇性皮炎；⑥指尖湿疹；⑦盘状湿疹；⑧慢性指端皮炎；⑨“Gut”湿疹；⑩斑疹、丘疱疹性湿疹。

2.3 解剖学分类

根据手的解剖部位分类。国内报道手部湿疹仅发生在指尖部，称指尖湿疹。发生于掌中部及指掌侧皮损干燥，角质增生，皲裂称为慢性复发性水疱/角质增生性手部湿疹。发生于临近两指至掌部远端掌指关节皮肤，皮损形态如围裙状，称围裙样湿疹[16]。从文献资料来看，不同部位发病原因可能不同，如特应性病史加上手掌部受累，提示有刺激性皮炎；特应性病史加甲皱受累提示特应性皮炎[17]。ICD好发于指间[18]和手背[18,19]，也有报道囊泡型好发于手掌及指腹，非囊泡型主要发生在手背部和手指[20]。Kang 等研究发现手掌、手指是ICD的好发部位，手背、手指是ACD的好发部位[12]。但也有文献报道手部湿疹的发病部位与病因学诊断之间无关联[5]。

2.4 病程分类

按病程可分为急性、亚急性和慢性。临床以慢性为主。

2.5 按照职业性和非职业性分类

2.5.1 职业性皮炎/湿疹 是最常见的职业损害，在所有的职业性疾病中，20%～70%为皮肤病，而接触性皮炎就占20%～90%。职业性接触性皮炎本质上是工作因素的暴露，这些因素要么是病因，要么是促发因素。ICD可能占6.33%，其余的是由于接触过敏。易感因素可以是直接的，如与工作有关的潮湿环境、刺激性化学物质等，也可以是间接的，例如药物、季节的变化、个人卫生和年龄。患手部湿疹的高危险性的职业包括园艺、建筑业、制造业、洗烫业、食品加工和处理、汽修和美容美发。

2.5.2 非职业性湿疹 除职业性湿疹之外的都属于此类别，不做细述。

2.6 其他特殊类型湿疹及分类方法

2.6.1 屠宰场湿疹 是一种短暂的水疱样湿疹，发于手指。每次发作症状很轻微，有明显的自发性，具有规则的间隔期复发。尤其好发于从事屠宰场去除动物内脏的工人，其发病机理还不确定。与“Gut”湿疹为同一类湿疹，也称屠夫皮炎，脂肪湿疹[16]。

2.6.2 接触型荨麻疹综合征/即刻型接触性皮炎 除红斑、水肿性囊泡和渗出之外，表现为荨麻疹（风团）特征。荨麻疹出现的部位即接触变应原的位置。

Diepgen等[21]在欧洲的一份调查报告显示出现较多的有以下七类，分别是：ACD、ICD、ACD+ICD、变应性手部湿疹 (atopic hand eczema，AHE)、AHE+ICD、水疱型、过度角化型。认为这种分类方法比较适合临床工作。同时指出AHE、水疱型及过度角化型均为内源性。提出不能简单地从形态学上分类，要有一整套诊断方法，所有手部湿疹患者都必须要做斑贴试验，希望能有进一步的临床研究来提高手部湿疹的分类。

3 结语

手部湿疹是一常见病，也是难治性疾病，易复发。各国学者在疾病的病因、机理及分类等方面提出自己的观点，希望在将来能有一个经典的分类方法得到大家一致的认可。

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